高宏梁，管國華，黃 勝，李建有，吳 猛，李雄峰

（浙江省湖州市中心醫(yī)院骨科，浙江湖州 313000）

關(guān)節(jié)鏡下縫線固定治療脛骨髁間棘骨折

高宏梁，管國華，黃 勝，李建有，吳 猛，李雄峰*

（浙江省湖州市中心醫(yī)院骨科，浙江湖州 313000）

目的探討關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用縫線固定治療脛骨髁間棘骨折的臨床效果。方法自2006年7月—2009年7月，對脛骨髁間棘骨折患者18例進行關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位，使用不可吸收關(guān)節(jié)尼龍縫線（以下簡稱縫線）固定，術(shù)后早期功能鍛煉。結(jié)果術(shù)后獲5～18個月隨訪（平均12個月），所有骨折均愈合，未發(fā)生骨折移位、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下縫線固定治療脛骨髁間棘骨折手術(shù)創(chuàng)傷小、固定可靠、并發(fā)癥少，療效可靠。

脛骨骨折；關(guān)節(jié)鏡檢查；治療結(jié)果

脛骨髁間棘骨折是膝關(guān)節(jié)內(nèi)的常見損傷，隨著運動傷和交通事故傷的不斷增多，其發(fā)生率有不斷增高的趨勢，傳統(tǒng)脛骨髁間棘骨折的開放性手術(shù)治療需暴露膝關(guān)節(jié)腔，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后易產(chǎn)生粘連，易患創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不滿意。近年來關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對膝關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷?。?］，2006年7月—2009年7月，我們在關(guān)節(jié)鏡下行脛骨髁間棘骨折復(fù)位關(guān)節(jié)尼龍縫線固定，術(shù)后療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組男性10例，女性8例；年齡18～51歲，平均36.1歲，全部為新鮮骨折，單純前交叉韌帶（anterior cruciateligament，ACL）脛骨止點撕脫骨折9例；合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例，均為部分損傷，未行手術(shù)治療；內(nèi)側(cè)半月板損傷4例，行部分切除術(shù)；外側(cè)半月板損傷2例，行部分切除術(shù)。按Meyer-Mckeever分型，Ⅱ型7例，Ⅲ型11例。

1.2 治療方法：在腰硬膜外麻醉或靜脈全身麻醉下手術(shù)，大腿上止血帶。采用關(guān)節(jié)鏡常規(guī)前內(nèi)、前外入路，首先應(yīng)用生理鹽水進行關(guān)節(jié)腔沖洗，常規(guī)檢查膝關(guān)節(jié)各結(jié)構(gòu)，確定有無伴發(fā)損傷。如合并半月板損傷者則同時行半月板修整術(shù)［2］。清除髁間窩部的血腫，清理骨折塊周圍軟組織；鏡下以探針對骨折塊試行復(fù)位，將對折縫線從關(guān)節(jié)鏡入口置入關(guān)節(jié)腔，用探針在ACL基底縫線八字捆扎，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2cm左右處作一約2cm長縱形切口，在ACL重建定位器引導下，用直徑為4mm的鉆頭，從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)及前內(nèi)側(cè)不同位置向脛骨髁間棘撕脫骨床前內(nèi)、前外緣處各鉆1個隧道，使用縫線抓鉗分別自隧道脛骨結(jié)節(jié)入口插入關(guān)節(jié)腔將尼龍縫線縫線兩端自隧道拉出，并使縫線橫行壓住骨折塊，伸膝位拉緊縫線，使骨塊完全復(fù)位，可同時用探針協(xié)助復(fù)位，隨后將縫線兩端于脛骨前方打結(jié)固定。

1.3 術(shù)后康復(fù)：術(shù)后1～2周在支具固定下伸膝位，行股四頭肌等長收縮訓練及髕骨內(nèi)推訓練，直腿抬高訓練，3周后開始進行伸直位部分負重行走訓練，術(shù)后第4～5周支具下開始膝關(guān)節(jié)漸進活動度訓練，活動度逐步超過120°，6周后去除支具開始訓練。

2 結(jié) 果

本組18例患者術(shù)后均獲隨訪5～18個月，平均12個月。術(shù)后X線片顯示骨折復(fù)位與愈合良好，術(shù)后膝關(guān)節(jié)lachman征全部陰性，抽屜試驗全部陰性。18例中，膝關(guān)節(jié)活動范圍正常13例，輕度活動受限5例，屈膝均超過90°。

3 討 論

脛骨髁間棘是ACL的止點，根據(jù)Meyers-Mckeever分型，ACL止點撕脫骨折分3型，Ⅰ型，骨折沒有移位或移位很??；Ⅱ型，撕脫骨折塊前1/3或后1/2抬起，前或后1/3仍然和脛骨相連；Ⅲ型，骨折塊完全游離，移位。如骨折移位，會導致ACL失去正常的功能，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降。筆者認為除了Ⅰ型骨折可以采用石膏外固定非手術(shù)治療外，對Ⅱ和Ⅲ型由于骨折移位，軟組織或半月板遮擋而致無法復(fù)位，一般行手術(shù)治療。

傳統(tǒng)的切開復(fù)位手術(shù)創(chuàng)傷大，易發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵直、粘連等并發(fā)癥，而且對膝關(guān)節(jié)內(nèi)的合并損傷處理比較困難，影響手術(shù)效果。膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有明顯的優(yōu)點，創(chuàng)傷小，對膝關(guān)節(jié)干擾小，能減少關(guān)節(jié)感染、粘連等問題［3］。術(shù)中關(guān)節(jié)鏡直視下操作，能方便的清除嵌入骨折端的組織確保準確復(fù)位，術(shù)中可以同時處理伴發(fā)損傷。術(shù)后可早期活動，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。目前常用的關(guān)節(jié)鏡下脛骨棘骨折固定方法有螺釘、鋼絲或縫線固定，但是縫線固定具有不可比擬的優(yōu)勢，柔韌性大，關(guān)節(jié)鏡下操作更為簡單［4］，且不受骨折塊大小的限制，不需要再次手術(shù)取出內(nèi)固定物。本組病例術(shù)后骨折均未發(fā)生再移位，關(guān)節(jié)功能良好，證實了縫線固定的安全性和可靠性。

另外膝關(guān)節(jié)損傷復(fù)雜，常為復(fù)合損傷，因此術(shù)前需行膝關(guān)節(jié)MRI了解膝關(guān)節(jié)其他損傷，脛骨髁間棘骨折常伴隨半月板損傷，術(shù)中探查如有半月板損傷應(yīng)先處理，然后進行骨折固定；對骨折復(fù)位前應(yīng)充分清理骨折間嵌夾組織，以達到更好復(fù)位避免骨折不愈；注意術(shù)后鼓勵患者進行早期合理的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小，能減少并發(fā)癥，并有助于診斷并治療合并損傷，縫線固定技術(shù)使骨折復(fù)位和固定可靠，結(jié)合早期膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓練，能夠最大程度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，療效可靠，是一種治療脛骨棘骨折的理想方法。

［1］ 謝杰，黃彰，潘良春，等.關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間棘骨折［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2010，12（2）：136-138.

［2］ 董輝詳，黃長明.前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的研究現(xiàn)狀與進展［J］.頸腰痛雜志，2010，31（3）：223-226.

［3］ 徐思越，賀西京，李浩鵬，等.關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間嵴撕脫骨折的臨床分析［J］.中國全科醫(yī)學，2010，13（3c）：997-999.

［4］ 楊正剛，郭強.關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間隆突撕脫性骨折［J］.局解手術(shù)學雜志，2010，19（1）：31-32.

（本文編輯：趙麗潔）

R683.42

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1007-3205（2012）02-0199-02

2011-08-02；

2011-09-05

高宏梁（1983），男，浙江長興人，浙江省湖州市中心醫(yī)院醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事關(guān)節(jié)外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：lxfwind@126.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.02.032