夏子泳，潘修勇，郭 居

（廣東省高州市泗水鎮(zhèn)衛(wèi)生院普通外科，廣東高州 525238）

經(jīng)腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù)體會(huì)

夏子泳，潘修勇，郭 居

（廣東省高州市泗水鎮(zhèn)衛(wèi)生院普通外科，廣東高州 525238）

目的探討經(jīng)腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù)的安全性與可行性。方法對(duì)2007年3月—2010年8月收治的胰腺體尾部良性腫物患者5例行腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，觀察手術(shù)效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果5例患者均采用腹腔鏡胰體尾切除術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間（90.3±21.2）min，術(shù)中平均出血量（405.7±240.2）mL，平均住院時(shí)間（14.2±2.2）d。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥3例，其中發(fā)生胰漏1例，引流管中含淀粉酶達(dá)10 000U/L以上，經(jīng)充分引流后痊愈；發(fā)生引流管口感染1例，經(jīng)換藥后痊愈；脾臟梗死1例，加強(qiáng)術(shù)后對(duì)患者腹痛、體溫等的監(jiān)測(cè)，早期行多普勒超聲檢查確診，早期采用抗生素非手術(shù)治療，患者預(yù)后較好。未見敗血癥患者，無再次手術(shù)者。結(jié)論采用Kimura法腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù)，較完整的保留脾動(dòng)靜脈，術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

腹腔鏡檢查；胰腺切除術(shù)；治療結(jié)果

近年來，隨著對(duì)脾臟免疫功能和造血功能認(rèn)識(shí)以及外科手術(shù)技術(shù)的逐漸提高，越來越多的臨床醫(yī)師傾向于對(duì)單純胰腺體尾部良性病變實(shí)施保留脾臟的胰體尾部切除術(shù)［1］。因腹腔鏡手術(shù)具有切口小，視野清晰，對(duì)患者損傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已應(yīng)用于保留脾臟的胰體尾切除術(shù)［2］。我院對(duì)2007年3月—2010年8月收治的胰腺體尾部良性腫物患者5例行腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組5例患者，男性1例，女性4例；年齡30～49歲，平均40.2歲；病程3～25周，平均11.2周；其中左上腹隱痛1例，上腹部飽脹3例，胰尾占位1例。查體，左上腹可觸及巨大質(zhì)硬固定包塊2例，壓痛2例，1例未見明顯陽性體征。B超可探及等回聲、稍高回聲及無回聲包塊；CT見胰尾部巨大低密度包塊，后壁呈高密度影。所有患者術(shù)前均經(jīng)胰體尾部穿刺活檢病理證實(shí)為胰體尾良性腫瘤。腫塊直徑1.0～12.0cm，平均5.0cm。術(shù)前行B超及CT檢查明確腫塊位置及與周圍組織的關(guān)系，脾動(dòng)靜脈走行等。

1.2 手術(shù)方法：采用Kimura法行保留脾動(dòng)、靜脈的胰體尾切除術(shù)［1］?；颊呷∑脚P位，全身麻醉后，于臍下做弧形切口，建立氣腹，穿刺套管，置入30°腹腔鏡檢查。分別于左、右腋前線肋緣下2cm處穿刺5mm Trocar作牽引孔，右側(cè)腹直肌外緣臍上2cm水平穿刺12mm Trocar為主操作孔，于左側(cè)對(duì)應(yīng)位置穿刺5mm Trocar為牽引孔，使穿刺孔呈“V”形分布。于胰腺上緣分離出脾動(dòng)脈后，在胰腺頸部下方分離出腸系膜上靜脈及脾靜脈起始部。顯露脾靜脈后向胰尾部分離脾靜脈與胰腺實(shí)質(zhì)，然后于近病灶端2cm處切斷胰腺，盡量保留胰腺實(shí)質(zhì)。切斷胰腺后，將胰體尾部向上、向左牽拉暴露脾動(dòng)、靜脈，于靠近胰腺實(shí)質(zhì)處分離脾動(dòng)、靜脈。操作過程中始終保持術(shù)野清晰，避免盲目操作。理清脾動(dòng)脈正常解剖結(jié)構(gòu)后，用Clip夾閉脾動(dòng)脈并離斷脾動(dòng)脈。然后分離脾靜脈，分離過程中勿用力牽拉胰腺，以免導(dǎo)致脾靜脈撕裂出血。動(dòng)作宜輕柔，必要時(shí)可置入小紗布輕推，以降低脾靜脈撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。標(biāo)本裝袋后于延長(zhǎng)的左側(cè)腹或劍突下Trocar孔取出。沖洗檢查出血情況，于胰腺斷面放置硅膠引流，在臍左側(cè)戳孔及左肋緣下戳孔引出固定。

1.3 觀察方法：觀察手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，各種不良反應(yīng)發(fā)生情況等。包括胸腔積液及胰瘺發(fā)生等情況。術(shù)后3d及以后，手術(shù)放置的引流管引出含淀粉酶液體高于正常血清淀粉酶上限2.5倍，同時(shí)伴發(fā)熱，體溫高于38℃，白細(xì)胞高于10×109/L，膿毒血癥或需經(jīng)皮引流富含淀粉酶積液者可判為胰瘺［3］。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)：根治性切除腫瘤，癥狀、體征消失，無手術(shù)并發(fā)癥為治愈；姑息性切除腫瘤，癥狀、體征減輕或僅行膽腸吻合、胃腸吻合、交感神經(jīng)叢切除等姑息治療，癥狀、體征消失為好轉(zhuǎn)；治療后未見好轉(zhuǎn)或未治療者為無效。

2 結(jié) 果

本組患者平均手術(shù)時(shí)間（90.3±21.2）min，術(shù)中平均出血量（405.7±240.2）mL，平均住院時(shí)間（14.2±2.2）d。出現(xiàn)并發(fā)癥3例，其中發(fā)生胰瘺1例，引流管中含淀粉酶達(dá)10 000U/L以上，經(jīng)充分引流后痊愈；發(fā)生引流管口感染1例，經(jīng)換藥后痊愈；脾臟梗死1例，加強(qiáng)術(shù)后對(duì)患者腹痛、體溫等的監(jiān)測(cè)，早期行多普勒超聲檢查確診，早期采用抗生素非手術(shù)治療，預(yù)后較好。治愈1例，好轉(zhuǎn)4例，無效0例，總有效率100%。未見敗血癥患者，無再次手術(shù)者。

3 討 論

3.1 并發(fā)癥的處理：行腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù)易導(dǎo)致胰瘺、脾梗死、感染等并發(fā)癥。本組發(fā)生胰瘺1例，引流管流出液體量增加，主訴腹痛、腹脹及發(fā)熱，由切口流出清涼液體，侵襲周圍皮膚，導(dǎo)致糜爛、疼痛等癥狀。密切觀察其引流液的顏色、性狀、量及患者腹部體征變化，見引流管有乳白色液體及明顯腹膜刺激征，測(cè)定淀粉酶10 000U/L以上，經(jīng)及時(shí)給予抗炎、補(bǔ)充能量等對(duì)癥支持治療后痊愈。脾梗死患者1例考慮是由于炎癥侵襲導(dǎo)致血管痙攣、內(nèi)膜損害及血流瘀滯，形成脾靜脈血栓，引起脾胃區(qū)門靜脈系統(tǒng)壓力增高，從而出現(xiàn)以左上腹或左下胸劇烈疼痛，體溫升高為主要癥狀。筆者加強(qiáng)術(shù)后對(duì)患者腹痛、體溫等的監(jiān)測(cè)，早期行多普勒超聲檢查確診，采用抗生素非手術(shù)治療，患者預(yù)后較好。術(shù)后感染發(fā)生的原因多種多樣，可能與原有感染灶激惹擴(kuò)散、無菌操作不規(guī)范、醫(yī)院感染等有關(guān)，本組發(fā)生引流管口感染1例，經(jīng)加強(qiáng)換藥后而臨床治愈。因此要求醫(yī)務(wù)工作者加強(qiáng)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照無菌操作要求進(jìn)行，積極防治院內(nèi)感染。

3.2 腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù)適應(yīng)證：根據(jù)腹部B超及CT檢查結(jié)果，對(duì)病灶位置、大小、性狀及與脾血管關(guān)系充分了解后，結(jié)合患者病情，評(píng)估患者可施行腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù)。即①胰腺囊腫、胰腺內(nèi)分泌腫瘤及漿液性囊腺瘤等胰腺體尾部良性占位性病變。②黏液性囊腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤、實(shí)性假乳頭狀瘤等胰腺體尾部交界性或低度惡性腫瘤。③胰體尾部異位脾臟、炎性假瘤、局灶性胰腺炎、胰腺損傷等［4］。筆者在腹腔鏡胰體尾手術(shù)過程中有如下體會(huì)，①保脾手術(shù)需切斷胰腺匯入脾動(dòng)、靜脈的小分支血管，操作時(shí)應(yīng)仔細(xì)輕柔，避免出現(xiàn)難以控制的大出血。游離脾靜脈時(shí)，盡量避免過度牽拉，以防撕裂脾靜脈。手術(shù)中，分離胃結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶時(shí)，盡量避開結(jié)腸血管弓，避免傷及結(jié)腸壁，以免術(shù)后造成腸壁壞死、腸瘺等并發(fā)癥出現(xiàn)。②術(shù)中離斷胰腺后，常規(guī)檢查胰腺斷端，若可見明顯胰管，予以夾閉，以避免胰瘺的發(fā)生。術(shù)后保持引流通暢，及時(shí)行造影檢查發(fā)現(xiàn)腸瘺等并發(fā)癥，盡早處理。腹腔鏡胰體尾切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快，具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但需要具備精細(xì)腹腔鏡手術(shù)操作技能及豐富胰腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師。因此，對(duì)于胰體尾部良性占位性病變未侵及脾動(dòng)、靜脈的患者，可行腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù)。

本組5例患者均為胰腺體尾部良性腫瘤，采用Kimura法進(jìn)行，較完整的保留脾動(dòng)靜脈，術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 張賢文，郭克建，宋少偉，等.保留脾臟的胰體尾切除術(shù)28例報(bào)告［J］.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)：電子版，2010，4（3）：19-21.

［2］ 劉騫，邵永孚，王成峰，等.保留脾臟的胰體尾癌切除14例分析［J］.中華肝膽外科雜志，2005，11（4）：248-249.

［3］ 王港，修典榮，馬朝來，等.腹腔鏡胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)26例［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9（1）：5-7.

［4］ 牟一平，嚴(yán)加費(fèi).保留脾臟的腹腔鏡胰體尾切除術(shù)［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15（9）：644-646.

（本文編輯：趙麗潔）

R657.5

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1007-3205（2012）02-0185-02

2011-11-01；

2011-11-19

夏子泳（1971-），男，廣東高州人，廣東省高州市泗水鎮(zhèn)衛(wèi)生院主治醫(yī)師，從事普通外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.02.025