喬 娜，孫新兩，劉進(jìn)鴿，王 若

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院微創(chuàng)外科，河北石家莊 050000）

支架治療高齡難治性膽總管結(jié)石患者的圍手術(shù)期護(hù)理

喬 娜，孫新兩，劉進(jìn)鴿，王 若

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院微創(chuàng)外科，河北石家莊 050000）

目的總結(jié)經(jīng)內(nèi)鏡置支架治療高齡難治性膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)。方法對(duì)40例經(jīng)內(nèi)鏡置支架治療的高齡難治性膽總管結(jié)石患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行了回顧性分析。結(jié)果經(jīng)術(shù)前的積極準(zhǔn)備，術(shù)中的密切配合及術(shù)后的嚴(yán)密觀察及時(shí)處理，患者均順利康復(fù)出院。結(jié)論經(jīng)內(nèi)鏡置支架治療對(duì)于高齡、難治性膽總管結(jié)石的患者是一種明智的選擇，加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理、嚴(yán)密地觀察、積極地處理可以使患者取得良好的治療效果。

膽總管結(jié)石；塑料支架；護(hù)理

膽石癥的發(fā)生率占世界人口的10%～20%，且隨著年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，80歲以上老年人中膽石癥發(fā)生率為23%～45%［1］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下通過十二指腸乳頭切開（endoscopic sphincterectomy，EST）取石已成為主要的治療方法之一。但是高齡患者由于全身情況較差，并常伴有基礎(chǔ)疾病，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)；再加上結(jié)石巨大、多發(fā)或因解剖因素等使內(nèi)鏡下取石難以進(jìn)行。我科自2008年11月—2011年4月共收治高齡難治性膽總管結(jié)石患者40例，行內(nèi)鏡下膽道塑料支架植入術(shù)（endoscopic retrograde bilioduodenal drainage，ERBD），取得較好療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者40例，其中男性16例，女性24例，年齡73～95歲，平均79.9歲，9例已行膽囊切除術(shù)，6例已行膽總管切開取石T管引流術(shù)。所有病例均經(jīng)B超、CT或磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）證實(shí)為膽總管結(jié)石。膽總管內(nèi)1枚結(jié)石者12例，結(jié)石直徑≥1.7cm；2枚結(jié)石者4例，結(jié)石最大直徑≥2cm；3枚以上結(jié)石者24例，其中6例合并肝內(nèi)膽總管結(jié)石，5例膽總管內(nèi)充滿型結(jié)石，結(jié)石最大直徑3.6cm。肝總管狹窄2例，膽總管近端狹窄1例，乳頭開口處狹窄12例。5例患者為膽總管結(jié)石伴急性梗阻性化膿性膽管炎的急癥病例?；颊咝g(shù)前均合并有1種或以上慢性疾病，如心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、低蛋白血癥、腹水等，難以耐受手術(shù)及長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)鏡治療。

1.2 方法：先行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），了解膽管寬度，結(jié)石部位、大小、個(gè)數(shù)，確定置入支架的長(zhǎng)度。之后，經(jīng)造影管將導(dǎo)絲放置到梗阻結(jié)石的上端，沿導(dǎo)絲推送支架至結(jié)石上端1～2cm，末端位于十二指腸乳頭外。如乳頭開口狹窄者可先行小切開，以免支架堵塞胰管開口，而后再置入支架。

2 結(jié) 果

本組患者均成功放置支架，4例患者置入雙支架，支架一經(jīng)置入即見膽汁順利流出。術(shù)后高淀粉酶血癥、急性輕型胰腺炎、膽管炎發(fā)生率分別為20%、10%、10%，經(jīng)治療后恢復(fù)正常，無出血、膽汁性腹膜炎發(fā)生。所有患者于1周內(nèi)腹痛、發(fā)熱癥狀均消失，外周血白細(xì)胞恢復(fù)正常；1～2周內(nèi)黃疸逐漸減退，肝功能、血膽紅素逐步恢復(fù)正常?；颊咂骄≡簳r(shí)間9d。

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理：患者平均年齡79.9歲，各臟器功能逐步減退，聽力、視力均有下降，往往因?yàn)閬淼侥吧沫h(huán)境、遇到許多陌生的醫(yī)護(hù)人員、與他人溝通困難而焦慮，因?yàn)椴⊥矗y以抑制的高熱寒戰(zhàn)、劇烈的膽絞痛、不能進(jìn)食等讓患者認(rèn)為病重不治而恐懼。護(hù)理人員應(yīng)嘗試揣摩老人的心理狀況，親切的對(duì)待患者，讓患者有親近感，放松緊張的神經(jīng)；在患者病痛發(fā)作時(shí)給予合理的解釋，讓患者了解自己的病情，給患者信心，使患者能更積極地配合治療和護(hù)理。在術(shù)前告知患者配合手術(shù)的要點(diǎn)，簡(jiǎn)明扼要，通俗易懂，讓老人放松心情配合手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前檢查、治療：經(jīng)B超、CT、MRCP等檢查確診后，術(shù)前需常規(guī)行胸部X線片、心電圖、血尿便常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血功能等檢查。遵醫(yī)囑積極處理患者的基礎(chǔ)疾病，改善患者的癥狀，使患者能達(dá)到耐受內(nèi)鏡手術(shù)的條件。對(duì)于伴有急性梗阻性化膿性膽管炎的患者，應(yīng)盡可能進(jìn)行急癥手術(shù)以迅速緩解患者的病情，避免惡化。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)、抗生素過敏試驗(yàn)，術(shù)前8h禁食水，術(shù)前15min肌內(nèi)注射地西泮10mg、哌替啶50mg、間苯三酚40mg，并給予口服咽部麻醉劑。術(shù)前摘下義齒，放松領(lǐng)口、褲帶，留置靜脈液路。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 患者的護(hù)理：協(xié)助患者取左側(cè)俯臥位，適當(dāng)調(diào)整使患者舒適，骨隆突處加墊軟枕，觀察靜脈液路通暢，給予氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)，協(xié)助患者戴好牙墊。下鏡過程中提醒患者全身放松、緩慢鼻吸氣口呼氣，以減輕不適感。注意觀察生命體征變化，如心率反射性增快、血氧飽和度低于90%、血壓過高或降低等情況發(fā)生時(shí)需告知醫(yī)師。

2.2.2 術(shù)中配合：注入造影劑時(shí)應(yīng)注意緩慢注射，避免壓力過高導(dǎo)致術(shù)后膽管炎的發(fā)生；助手應(yīng)觀察膽管顯影情況，了解引起梗阻結(jié)石的位置，將導(dǎo)絲越過梗阻結(jié)石，方能成功放置支架；乳頭切開后，如有出血，可用1∶10 000鹽酸腎上腺素注射液進(jìn)行黏膜下注射止血，進(jìn)行注射時(shí)應(yīng)注意避開胰管開口，以免水腫后導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 病情觀察：老年人對(duì)各種刺激不敏感，對(duì)病情變化感覺比較遲鈍，因此，手術(shù)后對(duì)老年人的觀察應(yīng)更仔細(xì)，詢問更到位，以免貽誤病情。注意監(jiān)測(cè)生命體征，注意腹部的癥狀體征，注意腹痛發(fā)熱的緩解情況、黃疸的消退情況，觀察肝功能、血清膽紅素指標(biāo)恢復(fù)情況及皮膚顏色、大小便的顏色等。另外，因?yàn)槭中g(shù)的刺激，患者處于應(yīng)激狀態(tài)，常易誘發(fā)或加重基礎(chǔ)疾病，應(yīng)針對(duì)不同患者的情況進(jìn)行個(gè)案化觀察，以期及早發(fā)現(xiàn)異常情況。

2.3.2 飲食：為預(yù)防胰腺炎的發(fā)生，術(shù)后需禁食，次日晨抽取血標(biāo)本化驗(yàn)淀粉酶。如合并胰腺炎應(yīng)繼續(xù)禁食，至血淀粉酶恢復(fù)正常，并無腹痛、惡心、嘔吐等癥狀后，可進(jìn)流質(zhì)飲食，而后逐步過渡至正常飲食。

2.3.3 正確實(shí)施治療：術(shù)后應(yīng)遵醫(yī)囑正確的實(shí)施各項(xiàng)治療。術(shù)后為預(yù)防感染，應(yīng)給予廣譜抗生素；預(yù)防胰腺炎、給予抑制胰酶分泌藥物；預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，給予抑酸治療；預(yù)防乳頭切開后出血，給予止血藥物；患者禁食期間或存在膽道感染、高熱時(shí)，機(jī)體容易丟失水及電解質(zhì)，注意觀察患者的體征并監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)，及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)保證水電解質(zhì)平衡。針對(duì)基礎(chǔ)疾病的治療亦不應(yīng)松懈。

2.3.4 術(shù)后并發(fā)癥：①高淀粉酶血癥、胰腺炎，ERCP過程中導(dǎo)絲、造影管反復(fù)插管損傷乳頭及胰管括約肌，引起乳頭水腫、痙攣或支架置入后堵塞胰管開口導(dǎo)致胰液引流不暢而發(fā)生高淀粉酶血癥或胰腺炎。為減少并發(fā)癥，術(shù)中應(yīng)注意無菌操作，對(duì)于乳頭開口狹窄的病例，可先行小切口，以利術(shù)后胰液的正常引流。術(shù)后，對(duì)于反復(fù)刺激胰腺的病例應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抑制胰酶分泌的藥物，預(yù)防胰腺炎的發(fā)生。術(shù)后本組患者有8例復(fù)查血淀粉酶＞100U/L，不伴有其他癥狀，經(jīng)繼續(xù)禁食、奧曲肽100μg皮下注射，2次/d，24h后復(fù)查血淀粉酶恢復(fù)正常；4例患者血淀粉酶增高的同時(shí)伴有腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀，繼續(xù)禁食，并給予思他寧、烏司他丁等治療，同時(shí)對(duì)癥處理患者的癥狀，靜脈補(bǔ)液以維持水電解質(zhì)酸堿平衡，嚴(yán)密觀察患者的生命體征及病情變化，經(jīng)24～72h后患者癥狀緩解、血淀粉酶恢復(fù)正常。生大黃有抑制胰酶活性，恢復(fù)胃腸功能，維持腸黏膜屏障，松弛膽道口括約肌、抗菌、消炎及抑制炎性細(xì)胞因子等作用［2］，對(duì)于病情較重的患者治療的同時(shí)用生大黃或清胰湯予以保留灌腸可收到較好的療效。②膽管炎，多由膽汁引流不充分而引起，手術(shù)中應(yīng)注意注入造影劑時(shí)避免高壓，以免感染膽汁入血，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素。本組患者4例發(fā)生膽管炎，經(jīng)對(duì)癥治療及輸入敏感抗生素后體溫恢復(fù)正常。③膽汁性腹膜炎，切開過大，越過壁內(nèi)段或操作時(shí)粗暴用力導(dǎo)致穿孔，膽汁進(jìn)入腹腔引起膽汁性腹膜炎。操作中應(yīng)注意力度和切開長(zhǎng)度，一旦發(fā)生穿孔，應(yīng)在積極抗休克治療的同時(shí)準(zhǔn)備外科手術(shù)治療。

3 討 論

老年人膽總管結(jié)石的發(fā)病率有隨年齡上升而增長(zhǎng)的趨勢(shì)，其臨床癥狀隱匿，易誤診及漏診［3］。老年患者由于各器官功能都呈進(jìn)行性減退狀態(tài)，對(duì)各種刺激都變得不敏感，當(dāng)癥狀嚴(yán)重時(shí)，膽總管結(jié)石往往已經(jīng)呈鑄型或巨大結(jié)石，造成內(nèi)鏡下取石困難。況且老年患者機(jī)能衰退的同時(shí)常常會(huì)合并有多種其他疾病，如心、腦血管疾病，慢性呼吸系統(tǒng)疾病，免疫系統(tǒng)疾病等，無法耐受長(zhǎng)時(shí)間的內(nèi)鏡下治療，更不宜進(jìn)行外科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)治療。葉國(guó)良等［4］認(rèn)為，對(duì)高齡、伴基礎(chǔ)疾病，難治性膽總管結(jié)石行ERBD是明智的選擇。護(hù)理工作者在針對(duì)此類患者的護(hù)理中應(yīng)側(cè)重老年患者的特點(diǎn)，基礎(chǔ)疾病多、對(duì)病痛不敏感、病情變化隱匿等，認(rèn)真仔細(xì)觀察病情，不遺漏各種異常征象，讓患者順利康復(fù)出院。

［1］ 劉運(yùn)祥，黃留業(yè).實(shí)用消化內(nèi)鏡治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：187.

［2］ 蔣蘭英，王笑微.生大黃改良保留灌腸治療急性重癥胰腺炎的療效觀察［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（14）：1321-1322.

［3］ 沈炎.老年急性重癥膽管炎的治療體會(huì)（附176例）［J］.肝膽外科雜志，2003，11（6）：452-454.

［4］ 葉國(guó)良，盛紅，謝韻琴，等.內(nèi)鏡下膽道支架引流術(shù)治療難治性膽總管結(jié)石［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2006，12（1）：66-70.

（本文編輯：趙麗潔）

R657.42

B

1007-3205（2012）02-0203-03

2011-12-19；

2012-01-30

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃（20100316）

喬娜（1974-），女，河北安平人，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事膽胰疾病護(hù)理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.02.034