劉素芳，徐 紅，翟新茹

（1.河北省正定縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北正定050800；2.河北省正定縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，河北正定 050800）

臍帶帆狀附著前置血管斷裂胎兒60例結(jié)局分析

劉素芳1，徐 紅1，翟新茹2

（1.河北省正定縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北正定050800；2.河北省正定縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，河北正定 050800）

臍帶；心率，胎兒；胎兒窘迫

臍帶帆狀附著系指臍帶附著在胎膜上，臍帶血管通過(guò)羊膜與絨毛膜之間進(jìn)入胎盤(pán)，當(dāng)胎盤(pán)血管穿過(guò)子宮下段或胎膜跨過(guò)子宮頸內(nèi)口時(shí)則成為前置血管，當(dāng)胎膜破裂時(shí)易造成血管破裂出血，前置的血管被胎先露壓迫時(shí)，可致循環(huán)受阻而發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，甚至死亡［1］。本文分析我院臍帶帆狀附著前置血管斷裂胎兒60例的結(jié)局，以提高臨床醫(yī)師高度重視，盡早發(fā)現(xiàn)臍帶帆狀附著，減少胎死宮內(nèi)和新生兒死亡的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2008—2011年分娩患者6 890例，其中診斷為臍帶帆狀附著60例，臍帶帆狀附著的發(fā)生率為0.87%。臍帶帆狀附著孕婦年齡19～38歲，平均（28.7±5.3）歲；本組初產(chǎn)婦41例（雙胎4例），經(jīng)產(chǎn)婦19例，孕35～37周12例，孕37～40周41例，孕41～42周7例，8例以陰道出血入院，32例入院后進(jìn)入產(chǎn)程自然破膜，6例宮口開(kāi)全入院待產(chǎn)，12例在宮口未開(kāi)或剛剛臨產(chǎn)即自然破膜或陰道出血，6例活躍期破膜后出現(xiàn)陰道出血，2例宮口開(kāi)全后破膜即流出Ⅲ度污染羊水，隨即胎心音消失。陰道出血量＜50mL者10例，50～150mL者15例，151～300mL者3例，22例無(wú)陰道出血。入院時(shí)（或臨產(chǎn)后）聽(tīng)不到胎心音者2例，有胎兒宮內(nèi)窘迫征象者44例（胎心率＜120次/min或＞160次/min），胎心音正常者10例。

1.2 分娩結(jié)局：剖宮產(chǎn)術(shù)52例，陰道助產(chǎn)2例，陰道自然分娩6例。60例臍帶帆狀附著孕婦獲活嬰60例，19例且因重度窒息轉(zhuǎn)新生兒科搶救，死產(chǎn)2例，新生兒早期死亡3例。

1.3 胎盤(pán)檢查：60例均為臍帶帆狀附著，臍帶均附著于胎膜上，臍根部距胎盤(pán)邊緣4～10cm，胎膜破口處?kù)o脈斷裂30例，其中1例為臍根部靜脈斷裂。

2 結(jié) 果

2.1 臍帶帆狀附著前置血管斷裂胎心監(jiān)護(hù)情況：60例孕婦共行胎心監(jiān)護(hù)258次（死胎除外），少者1次，多者7次。50例出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常，包括無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)型和宮縮應(yīng)激陽(yáng)性或可疑；其中NST無(wú)反應(yīng)型23例，宮縮應(yīng)激試驗(yàn)試驗(yàn)出現(xiàn)變異減速20例，晚期減速3例，聯(lián)合減速2例，胎心消失1例。1例在產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)中，宮口開(kāi)到7cm，突然出現(xiàn)陰道出血100mL，胎心監(jiān)護(hù)正弦曲線，胎心很快消失。其余產(chǎn)前胎心監(jiān)護(hù)無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)均為有反應(yīng)型，產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)宮縮應(yīng)激試驗(yàn)均為陰性。胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果中僅正弦曲線有特異性，提示胎兒急性失血。因此，加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)的胎心監(jiān)護(hù)，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒異常有重要的作用。2.2 分娩方式及新生兒評(píng)分：60例孕婦共分娩新生兒60例。其中剖宮產(chǎn)52例（86.7%），陰道分娩8例（13.3%）。臍帶帆狀附著孕婦分娩的新生兒中，阿普加評(píng)分≤7分者19例（31.7%），其中剖宮產(chǎn)兒11例，陰道產(chǎn)兒8例（含死產(chǎn)2例，死胎2例）。臍帶帆狀附著一經(jīng)確診，應(yīng)立即結(jié)束分娩，如宮口已開(kāi)全，胎頭已下降，立即陰道助產(chǎn)分娩；否則，立即剖宮產(chǎn)。斷臍帶前，盡量自胎盤(pán)根部將臍帶血擠向胎兒，達(dá)到自體輸血的目的。

3 討 論

帆狀胎盤(pán)是臍帶帆狀附著在胎膜上，臍血管通過(guò)羊膜與絨毛膜進(jìn)入胎盤(pán)，胎膜內(nèi)臍帶血管在遠(yuǎn)離胎盤(pán)邊緣分離而僅被一羊膜皺襞圍繞，易形成前置血管，這樣的臍血管容易受壓或損傷，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫甚至死亡。此種胎盤(pán)發(fā)生率為0.24%～1.8%，其中多胎妊娠的發(fā)生率較高，大約是單胎妊娠的10倍［2］。

臍血管經(jīng)羊膜與絨毛膜之間進(jìn)入胎盤(pán)，胎膜上的血管通過(guò)子宮下段或跨越子宮頸內(nèi)口時(shí)，處于胎先露之前，稱為前置血管，前置血管發(fā)生率為0.026%。當(dāng)前置血管斷裂時(shí)，胎兒失血并發(fā)生胎兒窘迫，如不及時(shí)終止妊娠，胎兒繼續(xù)失血而發(fā)生失血性休克甚至死亡，前置血管破裂的發(fā)生率為83.3%。如不合并其他疾病，對(duì)母親沒(méi)有直接的影響。

破膜與陰道出血關(guān)系，①由于胎膜上的臍血管沒(méi)有華通膠的保護(hù)，容易受壓引起胎兒生長(zhǎng)受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）。這種壓迫可以使臍血流受阻，局部血管內(nèi)壓力增高，在破膜前即可以發(fā)生自發(fā)斷裂出血，易被誤診為前置胎盤(pán)。但前置胎盤(pán)如果出血不多，不會(huì)有胎心的明顯變化。而前置血管破裂后，即使少量出血胎心也會(huì)發(fā)生急劇變化。因此，在陰道出血不多而胎心發(fā)生急劇變化時(shí)應(yīng)考慮本病。對(duì)于孕期發(fā)現(xiàn)的FGR，尤其胎心監(jiān)護(hù)有臍帶受壓的表現(xiàn)時(shí)也應(yīng)考慮本病的可能。出血較少時(shí)易與“見(jiàn)紅”混淆，應(yīng)做進(jìn)一步檢查，如羊膜鏡檢查可見(jiàn)胎膜上有血管經(jīng)過(guò)。陰道檢查在開(kāi)大的宮頸口可觸及不滑動(dòng)的有搏動(dòng)的條索狀物，此為有效的診斷方法。如能及早診斷，則可爭(zhēng)取在大血管破裂前娩出胎兒。因此，應(yīng)重視“見(jiàn)紅”。②破膜同時(shí)有血管斷裂的并不多見(jiàn)，對(duì)死胎產(chǎn)后檢查胎盤(pán)發(fā)現(xiàn)，臍帶與胎膜交界處扭轉(zhuǎn)并有一條血管斷裂。如果是臍血管的分支斷裂，可表現(xiàn)為血性羊水或血性分泌物，大血管斷裂則表現(xiàn)為陰道出血同時(shí)胎心變慢或消失。因此，破膜后需密切注意羊水性狀，有望在大血管破裂前做出診斷。如果懷疑本病還可迅速取陰道血做堿性變性試驗(yàn)，即加入25%NaOH后如仍為鮮紅色證實(shí)為胎兒血，可確診本病。若為棕褐色，則考慮為母親血，方法簡(jiǎn)便易行。

臍帶帆狀附著臨床少見(jiàn)，臍帶帆狀附著易引起胎兒宮內(nèi)窘迫，并發(fā)胎膜上血管破裂及血管前置，導(dǎo)致胎死宮內(nèi)，新生兒重度窒息及新生兒死亡。其妊娠結(jié)局不理想，圍生兒病死率高，尤其合并前置血管時(shí)圍生兒病死率達(dá)58%～73%，是臍帶帆狀附著的最危險(xiǎn)狀態(tài)［3］，發(fā)生率為0.28%。前置血管發(fā)生破裂出血時(shí)，剖宮產(chǎn)胎兒的病死率與陰道分娩者相差無(wú)幾。對(duì)于臍帶帆狀附著的前置血管破裂，重在早期診斷，由于本病癥狀非特異性，易誤診為胎盤(pán)早剝及“見(jiàn)紅”。因此早診斷的關(guān)鍵是應(yīng)對(duì)本病有所認(rèn)識(shí)，提高警惕，不僅對(duì)產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)出血要考慮本病的可能，對(duì)沒(méi)有出血的胎兒窘迫病例，尤其胎心監(jiān)護(hù)有臍帶受壓表現(xiàn)的，應(yīng)高度警惕本病的存在。對(duì)產(chǎn)前不明原因的陰道出血，應(yīng)及時(shí)作陰道檢查，并取血作APT試驗(yàn)，如果證實(shí)出血源于胎兒，且胎兒有存活希望時(shí)，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。

臍帶附著異常目前并無(wú)特效的診斷方法，因此產(chǎn)前檢查對(duì)胎盤(pán)附著異常的篩查十分重要，超聲發(fā)現(xiàn)臍帶帆狀附著，同一超聲機(jī)及同一醫(yī)師診斷，經(jīng)腹常規(guī)檢查胎兒，仔細(xì)檢查胎盤(pán)的位置、形態(tài)，臍帶與胎盤(pán)的連接關(guān)系、臍血管分支走行方向及數(shù)目等。觀察胎膜上血管附著情況，胎兒先露部位前方、宮頸內(nèi)口及其附近有無(wú)血管走行，檢測(cè)橫跨血管血流頻譜，以鑒別是否為臍帶血流頻譜。尤其是合并前置血管時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育進(jìn)行臨床監(jiān)護(hù)，根據(jù)胎兒情況選擇分娩時(shí)間和分娩方式，指導(dǎo)臨床擇期剖宮產(chǎn)。臍帶帆狀附著易誤診為胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)。胎盤(pán)早剝一般伴腹痛，嚴(yán)重時(shí)下腹壓痛，反跳痛，板狀腹，伴血壓下降，患者有休克癥狀。前置胎盤(pán)為無(wú)痛性陰道出血，且陰道出血量與患者貧血程度相符。在排除前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝等疾病時(shí)，應(yīng)高度警剔臍帶帆狀附著。近年來(lái)隨超聲技術(shù)的不斷提高，超聲檢查的簡(jiǎn)便、安全和可重復(fù)性使臍帶異常附著的確診成為可能。如能普遍開(kāi)展妊娠中期的臍帶帆狀附著前置血管的彩色多普勒超聲篩查，條件允許情況下，對(duì)可疑病例同時(shí)作陰道彩色多普勒超聲檢查，將會(huì)大大提高前置血管的檢出率。這為臨床的診治提供重要依據(jù)，為高危胎兒爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)，有效降低胎兒的病死率。

綜上所述，本文報(bào)道臍帶帆狀附著前置血管斷裂60例在產(chǎn)前超聲檢查、產(chǎn)后、術(shù)后檢查胎盤(pán)臍帶發(fā)現(xiàn)。60例中獲得55例胎兒存活，19個(gè)胎兒出現(xiàn)不同程度的窒息。死產(chǎn)2例，新生兒早期死亡3例。說(shuō)明本病對(duì)胎兒威脅極大，因此應(yīng)提起臨床醫(yī)師高度重視。產(chǎn)前B超、胎心監(jiān)測(cè)、APT試驗(yàn)可協(xié)助診斷，仔細(xì)地產(chǎn)科檢查對(duì)診斷更有幫助。

臍帶帆狀附著增加了圍生期胎兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)前早期診斷及時(shí)終止妊娠是挽救胎兒的關(guān)鍵，對(duì)產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)臍帶帆狀附著尤其是伴有前置血管的孕婦，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前胎心音監(jiān)護(hù)，盡量于37～38孕周終止妊娠。分娩時(shí)選擇剖宮產(chǎn)，只有在血管破裂前行剖宮產(chǎn)術(shù)才能挽救胎兒生命。一旦發(fā)生前置血管破裂，應(yīng)迅速終止妊娠，積極搶救胎兒生命，彩色多普勒超聲在診斷臍帶帆狀附著以及臍帶帆狀附著血管前置準(zhǔn)確率高，要重視產(chǎn)前檢查能夠在產(chǎn)前早期診斷，同時(shí)根據(jù)臨床表現(xiàn)（陰道出血、分娩期胎心的變化）指導(dǎo)臨床處理，從而有效的降低圍生兒病死率。

［1］ HASEGAWA J，MATSUOKA R，ICHIZUKA K，et al.Ultrasound diagnosis and management of umbilical cord abnormalities［J］. Taiwan JObstet Gynecol，2009，48（1）：23-27.

［2］ 楊紅琳，葉亞梅.彩色多普勒超聲對(duì)臍帶帆狀附著的診斷分析及臨床價(jià)值［J］.中國(guó)醫(yī)師雜志，2009，11（8）：1128-1129.

［3］ LUO HY.One case of umbilical core developmental anomaly pregnantwomen combination with velam entous placenta ins ertion［J］.Chin JObstet Gynecol Pediatr（El ectron Ed），2009，5（3）：315.

（本文編輯：劉斯靜）

R714.56

B

1007-3205（2012）02-0234-03

2011-11-24；

2012-01-15

劉素芳（1976-），女，河北正定人，河北省正定縣人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.02.049