靳世輝（綜述），藺友志（審校）

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外三科，黑龍江哈爾濱 150001）

·綜 述·

正常顱壓腦積水影像學(xué)應(yīng)用進(jìn)展

靳世輝（綜述），藺友志*（審校）

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外三科，黑龍江哈爾濱 150001）

腦積水；診斷；綜述文獻(xiàn)

1 CT和MRI的應(yīng)用

1.1 NPH一般影像學(xué)特征：巨腦室是診斷NPH的重要指標(biāo)，診斷標(biāo)準(zhǔn)是埃文斯指數(shù)（evan’s index，

EI）＞0.3。EI是腦室額角最大寬度與顱內(nèi)最大寬度的比值。對于診斷NPH有較高的敏感性但是特異性較低。研究報道EI＜0.35對于判斷患者的預(yù)

后沒有價值［1］。海馬萎縮，窄小大腦裂，胼胝體局灶病變，中腦導(dǎo)水管遠(yuǎn)端擴(kuò)張和中腦直徑變小，這些都可能在NPH中出現(xiàn)改變［2］。NPH出現(xiàn)海馬萎縮，在其它病中同樣出現(xiàn)［3］，海馬萎縮的診斷價值較低。腦裂大小鑒別NPH和阿爾茨海默?。╝lazheimer disease，AD）的陽性預(yù)測值為86%，但是是主觀收集的數(shù)據(jù)［4］。大腦凸面灰質(zhì)萎縮在預(yù)測手術(shù)預(yù)后的敏感性和特異性均較低［5］。雖然中腦直徑同患者步態(tài)不穩(wěn)是相關(guān)的，但是同臨床預(yù)后不是相關(guān)的［2］。

1.2 體積變化：NPH患者體積研究包括腦脊液的分布和腦組織的體積。腦室體積變化在常規(guī)檢查中是不容易發(fā)現(xiàn)的，所以需要進(jìn)行準(zhǔn)確測量進(jìn)行體積研究［6］。腦室增大對于判斷手術(shù)預(yù)后的敏感性為82%，特異性為50%［4］。NPH的腦室體積較對照組較高，但是大腦體積、灰質(zhì)和白質(zhì)、蛛網(wǎng)膜下腔在患者和對照組中是相似的［4］。另一項研究作者使用腦室/顱內(nèi)腦脊液比率作為診斷NPH的診斷指標(biāo)［6］。NPH與AD患者比較，大腦外側(cè)裂和基底池中腦脊液體積均增大［6］。雖然如此，體積研究在預(yù)測患者的手術(shù)預(yù)后似乎沒有實際意義。在一項研究中［7］，分流手術(shù)患者和未好轉(zhuǎn)的患者隨訪1年發(fā)現(xiàn)，平均腦室比率、平均大腦體積、平均室周腦脊液體積比率和平均腦室/室周腦脊液體積比率均沒有明顯的臨床意義。另外一項研究結(jié)果顯示［8］，術(shù)后好轉(zhuǎn)與分流手術(shù)之后1年腦室體積沒有關(guān)系。實際上，在腦室大小沒有或者是有很小改變的患者臨床預(yù)后較好。

1.3 室周低密度：微血管病出現(xiàn)室周彌散高信號，并延伸到放射冠和半卵圓中心，而NPH患者常常在額角和枕角出現(xiàn)不規(guī)則低密度影［4］。腦積水室周明顯的低密度影可能是水腫，也可能是膠質(zhì)增生。術(shù)前MRI中出現(xiàn)室周低密度影代表細(xì)胞外水腫，可在T1和T2中顯示。在NPH，患者白質(zhì)T1和T2弛豫時間較正常對照組和灰質(zhì)均較長?；颊叱霈F(xiàn)的低密度影在分流手術(shù)好轉(zhuǎn)［9］。然而，室周低密度影的敏感性和特異性在預(yù)測手術(shù)預(yù)后的結(jié)果時仍然較低［10］。

1.4 深部白質(zhì)病變：NPH存在慢性灌注不足并在影像學(xué)中有所改變，深部白質(zhì)病變繼發(fā)于高血壓小動脈硬化導(dǎo)致的慢性腦缺血。眾所周知正常顱壓腦積水出現(xiàn)彌散的白質(zhì)病變，甚至在看似正常的大腦白質(zhì)中也出現(xiàn)。特發(fā)性NPH的老年患者較年齡匹配的正常對照組患者有更加嚴(yán)重的室周和深部白質(zhì)病變?；颊逿2雖沒有出現(xiàn)白質(zhì)病變信號，但明顯室周信號可能是手術(shù)分流的較好的預(yù)測指標(biāo)。室周和深部白質(zhì)病變范圍與患者的臨床預(yù)后相反［11］。MRI不是理想的鑒別NPH患者和皮質(zhì)下腦血管病患者的檢查［10］。深部白質(zhì)高信號或者皮質(zhì)下腔隙性腦梗死不能判斷患者的預(yù)后是否改善，并不能據(jù)此不為患者行手術(shù)治療，MRI作為篩選患者是否行手術(shù)治療的作用是有限的［10］。

1.5 對比增強(qiáng)MRI（phase contrast magnetic resonance imaging，PCMRI）研究：MRI檢查能夠為我們提供關(guān)于腦脊液通過中腦導(dǎo)水管的流空現(xiàn)象。PCMRI研究用于定量研究導(dǎo)水管的高流量，可以用于計算腦脊液流率或者是每次搏動性流出量。NPH患者中出現(xiàn)流空效應(yīng)，在分流手術(shù)好轉(zhuǎn)的患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)其好轉(zhuǎn)同增加的腦脊液流空是明顯相關(guān)的［12］。作者將腦脊液流空作為手術(shù)預(yù)后好轉(zhuǎn)的標(biāo)記物。

首次在NPH患者使用腦脊液流動/動態(tài)比值的MRI是在1986年［13］。NPH患者出現(xiàn)收縮期流速增加。在另外一項研究中［14］，作者提出每搏輸出量＞42μL，在分流手術(shù)之后預(yù)后較好。值得注意的是每搏輸出量是通過掃描和技術(shù)合成所得到的，所以只有同年齡匹配的對照組相比較才有價值。對患者進(jìn)行PCMRI檢查，顯示不正常的腦脊液流量能夠預(yù)測患者手術(shù)的預(yù)后，其準(zhǔn)確性為88%［14］。Luetmer等［15］得出結(jié)論腦脊液流量＞18mL/min，提示患者為特發(fā)性NPH，并能夠同其它病相鑒別。中腦導(dǎo)水管高的腦脊液流率被認(rèn)為能夠很好的預(yù)測手術(shù)之后是否好轉(zhuǎn)，敏感性為90%，特異性是50%［16］。

但是最近的研究并沒有支持這項有潛力的輔助檢查。在特發(fā)性和對照組中腦導(dǎo)水管腦脊液流空沒有明顯不同［17］。中腦導(dǎo)水管每搏輸出量在NPH患者和AD、血管性癡呆中沒有不同［17］。

2 功能磁共振的應(yīng)用

Owler and Pickard［18］已經(jīng)系統(tǒng)的對腦血流方法做了綜述，但是沒有一種檢查方法能夠提高NPH的診斷正確率和判斷預(yù)后。NPH患者額葉和頂葉、丘腦、海馬腦血流明顯受到影響。在癡呆患者和NPH患者的腦血流和大腦氧利用率發(fā)現(xiàn)類似的情況［17］。使用經(jīng)顱多普勒超聲檢查顯示在慢性成人腦積水出現(xiàn)慢性缺血的病理生理改變。使用不同的影像學(xué)方法測量NPH患者腦血流變化對NPH手術(shù)預(yù)后的判斷是不同的。

氙增強(qiáng)CT使用133Xe清除方法測量腦血流（cerebral blood flow，CBF），顯示額角彌散減少的CBF，在手術(shù)之后額角、顳葉和基底節(jié)區(qū)域CBF增加［19］。繼發(fā)性NPH患者使用甘油之后，手術(shù)好轉(zhuǎn)的患者，在術(shù)前和術(shù)后局部腦血流（regional cerebral blood flow，rCBF）均增加20%［18］。甘油增加大腦灌注壓并能夠改善微血管循環(huán)。后者的研究沒有閾值來判斷什么樣的患者能夠好轉(zhuǎn)。

使用PET對AD和NPH進(jìn)行鑒別診斷，在2組患者中均出現(xiàn)皮質(zhì)氟脫氧葡萄糖利用率下降［20］。然而，AD患者出現(xiàn)雙側(cè)顳頂?shù)拇x降低，NPH患者出現(xiàn)全部大腦葡萄糖利用率下降，NPH患者存在基底節(jié)和丘腦灌注不足。同時指出室周區(qū)域腦血流是減少的，并在靠近皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)域逐漸接近正常。NPH患者使用PET測定腦血流，發(fā)現(xiàn)顳葉和頂葉后部區(qū)域血流減少能夠準(zhǔn)確預(yù)測患者的預(yù)后?；颊叽竽X前部/后部血流比值為1.05，術(shù)后88%患者預(yù)后明顯改善［20］。另外一項研究中，NPH患者在行腦脊液分流手術(shù)之后CBF增加大于80%，判斷手術(shù)預(yù)后的準(zhǔn)確率為77%［21］。預(yù)測NPH患者手術(shù)之后是否好轉(zhuǎn)的設(shè)定CBF閾值為35mL·100g-1·min-1［21］。

使用動態(tài)SPECT測量rCBF可以提供有效大腦灌注信息，用于研究分流手術(shù)前后的研究工具。結(jié)合臨床檢查和腦血流灌注篩選NPH患者，并對其進(jìn)行手術(shù)治療，患者癥狀有所改善，臨床檢查和腦血流灌注能夠幫助判斷患者分流手術(shù)的預(yù)后。癥狀較輕的NPH患者SPECT術(shù)后腦血流改善［21］。NPH患者相較年齡匹配的患者，在皮質(zhì)下區(qū)域出現(xiàn)低血流現(xiàn)象，中心白質(zhì)，下部和中部顳葉皮質(zhì)rCBF是血流是不對稱的。與對照組比較NPH患者在顳葉區(qū)域、額葉和雙側(cè)白質(zhì)rCBF減少，在分流手術(shù)之后rCBF增加。

3 彌散加權(quán)成像的應(yīng)用

使用DWI測量表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）測定NPH患者和年齡匹配的對照組患者白質(zhì)中的水分含量。ADC反應(yīng)的是細(xì)胞內(nèi)含水量、脫髓鞘或髓磷脂內(nèi)含水量。NPH患者室周區(qū)域ADC值明顯升高的患者預(yù)后較差，而ADC值同對照組較接近的患者預(yù)后較好［22］。作者建議DWI可以作為篩選施行手術(shù)的NPH患者。

4 磁共振波譜分析（magnetic resonance spectroscopy，MRS）的應(yīng)用

MRS研究腦積水患者大腦代謝的無創(chuàng)檢查。很多研究使用MRS證實研究腦積水手術(shù)逆轉(zhuǎn)早期損害的重要性。在NPH患者中顱內(nèi)出現(xiàn)增加的乳酸鹽代謝物（乳酸鹽/肌酐比值0.23），可以同其他類型的癡呆相鑒別［23］。使用MRS分析室周組織的NAA/Cho和NAA/Cr比值，并同患者的預(yù)后進(jìn)行相關(guān)研究。發(fā)現(xiàn)NAA/Cho比值與隨訪1年患者的預(yù)后的準(zhǔn)確性為89.5%。好轉(zhuǎn)的患者在術(shù)前白質(zhì)中出現(xiàn)較高的NAA/Cho和NAA/Cr比值［23］。P31MRS分析，NPH患者中出現(xiàn)總P31代謝信號降低，同室周區(qū)域堿中毒是相符的。但是，這項研究還只是在初級階段，P31MRS需要在進(jìn)一步的研究中驗證。

5 結(jié) 論

神經(jīng)影像學(xué)是一種無創(chuàng)檢查，在判斷NPH預(yù)后中是一種很有潛力的檢查方式。雖然影像學(xué)檢查和NPH三聯(lián)征在術(shù)前診斷同樣重要，但是僅僅是作為一種篩選患者是否行手術(shù)治療的輔助檢查。

使用單一的診斷方式判斷NPH患者的預(yù)后是不恰當(dāng)?shù)模驗镹PH患者病理生理存在異質(zhì)性。實際上，NPH患者可能合并有其他神經(jīng)退行性疾病。一種可行的方法是結(jié)合神經(jīng)影像生物標(biāo)記物、腦脊液生物標(biāo)記物或患者神經(jīng)心理學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行評估。神經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)束之后，臨床工作還需要繼續(xù)進(jìn)行。NPH患者需要長期隨訪才能得知患者是否好轉(zhuǎn)。

目前還沒有單一的影像學(xué)方法幫助臨床篩選手術(shù)患者。侵入性研究仍然是篩選腦脊液分流術(shù)的主要方法。目前，影像學(xué)方法僅僅是用于證實患者腦室擴(kuò)大的程度，排除全腦萎縮或者是導(dǎo)致這種綜合征的病變。雖然如此，神經(jīng)科醫(yī)師和神經(jīng)放射科醫(yī)師應(yīng)該共同設(shè)計實驗，研究預(yù)測患者預(yù)后的標(biāo)記物，需要多中心協(xié)作進(jìn)行。最重要的是在所有研究中有一致的預(yù)后評分，以進(jìn)行對比分析。目前的工作只是為大樣本研究提供一個平臺。我們希望能夠找到一種有效判斷患者預(yù)后的影像學(xué)標(biāo)記物，以避免現(xiàn)有的有創(chuàng)檢查。

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（本文編輯：劉斯靜）

R742.7

A

1007-3205（2012）02-0243-04正常顱壓腦積水（nomal pressure hydrocephaluse，NPH）是一種可以治療的癡呆，在癡呆患者中所占比例為5%。NPH與多發(fā)性梗死、阿爾茨海默病、帕金森癥的鑒別診斷難度較大，只有在腦脊液分流術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)才能確診，而部分患者術(shù)后改善不明顯。術(shù)前明確診斷，篩選手術(shù)對象和預(yù)后判斷對臨床工作者是很大的挑戰(zhàn)。NPH診斷指南中灌注實驗和腦脊液放液實驗均是有創(chuàng)的檢查。神經(jīng)影像學(xué)是一種無創(chuàng)檢查，能夠提供可視的大腦結(jié)構(gòu)和功能的改變，能夠更好的理解大腦疾病和腦積水的代謝改變。本文就影像學(xué)在預(yù)測NPH患者手術(shù)預(yù)后的價值及尋找有用的及篩選手術(shù)患者影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜述。

2011-11-29；

2012-01-04

靳世輝（1984-），男，河北饒陽人，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事神經(jīng)外科疾病診治研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.02.053