朱美花 ，葉志弘

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 310016）

原發(fā)性手汗癥是支配手部汗腺的交感神經(jīng)興奮性異常升高，導(dǎo)致手部汗腺異常分泌亢進(jìn)的綜合征，發(fā)病率為0.6%～1%［1］。胸腔鏡下雙側(cè)胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)被認(rèn)為是當(dāng)前治療該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)［2］，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。2006年4月至2011年6月，本院手術(shù)室對(duì)32例手汗癥患者胸腔鏡下雙側(cè)交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)進(jìn)行手術(shù)配合，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例，男14例，女18例；年齡16～38歲，平均22.4歲；手汗癥病史8～20年，平均13.2年；均為重癥患者（手掌出汗呈滴珠狀），其中單純手汗癥8例，手汗癥合并足底多汗20例，手汗癥合并腋汗、足底多汗4例。

1.2 手術(shù)方法 給患者氣管插管行全身麻醉；自腋前線第3肋間、腋中線第4肋間各作1個(gè)5mm小切口，插入胸腔鏡，通過電視屏幕看到胸腔內(nèi)情況以及位于脊柱旁邊的胸段交感神經(jīng)鏈；插入電凝鉤在第4肋骨表面直接離斷交感神經(jīng)鏈，并緊貼肋骨內(nèi)側(cè)面向外燒灼3cm左右。

1.3 結(jié)果 32例手術(shù)均順利，手術(shù)時(shí)間18～42min，平均31min，術(shù)中雙手皮溫上升1.8～3.2℃；術(shù)后雙手溫暖、干燥，31例患者手汗癥狀完全消失，1例患者左手大拇指背側(cè)仍有明顯出汗現(xiàn)象，6d后消失；住院時(shí)間2～4d。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 衛(wèi)生宣教 術(shù)前1d手術(shù)室護(hù)士訪視患者，熱情向患者介紹手術(shù)過程及有關(guān)注意事項(xiàng)；入手術(shù)室后，向患者講解手術(shù)室情況、醫(yī)護(hù)人員等，消除患者緊張、恐懼心理。

2.1.2 手術(shù)間及用物的準(zhǔn)備 手術(shù)安排在較大、有層流凈化裝置的腔鏡手術(shù)間進(jìn)行，術(shù)前30min打開凈化裝置；準(zhǔn)備高清全套胸腔鏡攝顯像裝置及配套的內(nèi)鏡，內(nèi)鏡器械均采用高壓蒸汽滅菌，鏡頭采用等離子滅菌，攝像頭和導(dǎo)光束用一次性護(hù)套套好使用；備快速溫度計(jì)1支，用于術(shù)中測(cè)量手掌皮膚溫度。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 患者體位安置 安置患者半坐位，背部墊軟墊，腋下及足部墊腰墊與胸墊，腘窩下墊軟枕，床頭抬高30°，雙上肢外展90°并固定在托手架上，床尾抬高15°［3］。

2.2.1.2 儀器安置 手術(shù)開始前，將胸腔鏡攝顯像裝置放在手術(shù)床頭偏右側(cè)，方便手術(shù)醫(yī)生和器械護(hù)士同時(shí)觀看視頻操作，也便于護(hù)士傳遞手術(shù)器械。

2.2.1.3 控制氣腹機(jī)壓力 為迅速造成“人工氣胸”，第3肋間、腋中線第4肋間置入trocar后用CO2氣體壓力控制泵往胸腔內(nèi)加壓，但壓力過大會(huì)影響臟器功能，壓力過小影響手術(shù)視野的暴露。為此，正確設(shè)置氣腹機(jī)壓力，調(diào)節(jié)至8mmHg，在此壓力下可以壓縮部分肺組織，暴露手術(shù)視野，且不會(huì)影響縱隔、心臟等重要臟器。

2.2.1.4 手掌皮溫的監(jiān)測(cè) 術(shù)中監(jiān)測(cè)手掌皮溫有助于判別交感神經(jīng)鏈切斷的程度。當(dāng)手術(shù)醫(yī)生將交感神經(jīng)鏈切斷后，協(xié)助麻醉醫(yī)生通過快速溫度計(jì)測(cè)量和記錄手掌溫度。

2.2.1.5 病情觀察 肺組織很脆弱，胸腔鏡手術(shù)中操作不當(dāng)、用力牽拉或胸膜黏連者，容易造成損傷引起出血、氣胸、Horner綜合征、代償性出汗等并發(fā)癥［4］。因此，嚴(yán)密觀察患者生命體征及脈搏氧飽和度的變化，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血二氧化碳分壓及肢體出汗情況。本組患者手術(shù)過程生命體征平穩(wěn)。

2.2.2 器械護(hù)士配合 提前30min洗手上臺(tái)，整理及清點(diǎn)器械，將普通器械與腔鏡器械分開放置，檢查器械是否完好。常規(guī)消毒鋪單后，醫(yī)生在腋前線第3肋間、腋中線第4肋間各作1個(gè)5mm小切口，遞5mm trocar置入；醫(yī)生置入5mm胸腔鏡，顯露位于脊柱旁的交感神經(jīng)鏈［5］，遞電凝鉤用于離斷交感神經(jīng)鏈，并緊貼肋骨內(nèi)側(cè)面向外燒灼3cm左右；交感神經(jīng)鏈離斷后，遞吸痰管，醫(yī)生將吸痰管一端放入1個(gè)trocar，器械護(hù)士將另一端放入等滲鹽水碗中，麻醉醫(yī)生鼓肺排氣直至等滲鹽水碗無氣泡溢出，協(xié)助醫(yī)生拔除吸痰管，遞皮膚粘合條用于拉緊切口。同樣方法處理對(duì)側(cè)交感神經(jīng)鏈。放置胸腔引流管，常規(guī)清點(diǎn)器械、紗墊，關(guān)閉胸腔，敷貼覆蓋切口。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)畢清理手術(shù)野，評(píng)估患者，確認(rèn)患者生命體征平穩(wěn)后協(xié)同醫(yī)生、麻醉師將患者抬至轉(zhuǎn)運(yùn)床，檢查患者皮膚受壓情況，維持胸腔引流管的安全固定和通暢。整理、清洗器械，內(nèi)鏡用高壓水槍反復(fù)清洗，用干凈紗布擦洗至鏡頭表面無污跡，擦干后涂上防護(hù)劑放入鏡頭盒內(nèi)，行低溫等離子滅菌；攝像頭用柔軟的布擦干，放置在專用器械盒內(nèi)［6］；腔鏡儀器定期找廠家調(diào)試、保養(yǎng)，保持隨時(shí)備用狀態(tài)。

3 小 結(jié)

胸腔鏡下雙側(cè)胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥，是目前最新和最有效的方法。術(shù)前手術(shù)室護(hù)士與患者進(jìn)行良好溝通，并準(zhǔn)備合適的手術(shù)間和齊全的手術(shù)用物；術(shù)中巡回護(hù)士正確安置體位，密切觀察患者情況，尤其是切除交感神經(jīng)鏈前后患者的變化，并將重要信息及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，器械護(hù)士熟悉手術(shù)步驟，及時(shí)傳遞手術(shù)器械，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

［1］姚月華.90°側(cè)臥位手術(shù)患者體位并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2008，（11）：267.

［2］張沛，李強(qiáng).手汗癥外科治療新進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2008，（11）：1230－1231.

［3］陳映薇，張龍秋，凌麗娟，等.微型電視胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切除術(shù)的手術(shù)護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2005，（20）：1728－1729.

［4］陳林，馬梅.胸腔鏡下胸交感神經(jīng)夾閉術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2007，6（1）：34.

［5］涂遠(yuǎn)榮.肱動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)和掌溫檢測(cè)在胸交感神經(jīng)干切斷術(shù)中的臨床意義［J］.中國(guó)家庭醫(yī)學(xué)研究，2004，4：321－322.

［6］姜慧萍.腹腔鏡子宮切除術(shù)的護(hù)理配合［J］.護(hù)理與康復(fù)，2005，4（4）：287.