趙雪紅，潘向瀅，陳 霞，徐林珍

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是外科急腹癥中最嚴(yán)重的疾病之一。國內(nèi)外資料顯示［1］SAP占胰腺炎的10%～20% ，死亡率高達(dá)15%～25%，具有起病急、發(fā)展迅猛、病情兇險、并發(fā)癥多等特點。乳糜漏是SAP少見的并發(fā)癥，胰腺炎時胰腺腫大伴彌漫性水腫及胰周積液壓迫淋巴管，可使淋巴管阻塞，遠(yuǎn)側(cè)淋巴管淤滯、擴張，開通腸內(nèi)營養(yǎng)后，大多數(shù)營養(yǎng)液含有長鏈脂肪酸，使胃腸淋巴回流增加導(dǎo)致淋巴管破裂，致乳糜進(jìn)入腹腔［2］。乳糜漏的危害在與大量脂肪、蛋白質(zhì)、水及電解質(zhì)的丟失，患者易出現(xiàn)營養(yǎng)不良而衰竭。2006年1月至2010年12月，本院急診ICU收治SAP患者357例，其中10例并發(fā)乳糜漏，現(xiàn)將觀察及護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 乳糜漏的診斷標(biāo)準(zhǔn) 腹水呈乳白色或黃白色，淀粉酶測定在正常范圍，乳糜定性確定為淋巴液或甘油三酯水平＞1.1mmol／L［3，4］。

1.2 一般資料 本組10例，其中男6例、女4例。平均年齡49.5歲。為了減輕胰腺炎炎性滲出造成的炎癥反應(yīng)，每例患者常規(guī)經(jīng)B超定位將Arrow深靜脈導(dǎo)管穿刺置入腹腔行胰周液體引流，患者在開通腸內(nèi)營養(yǎng)5～8d出現(xiàn)乳糜漏，每日引流量50～200ml，其中3例患者引流液為黃白色、7例患者為乳白色，乳糜定性均陽性，淀粉酶測定在正常范圍。

1.3 調(diào)整營養(yǎng)實施計劃 本組SAP患者均在患病后1周內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，根據(jù)患者腸道耐受性使用不同的腸內(nèi)營養(yǎng)液，常用能全力、瑞能、瑞代、百普力，出現(xiàn)乳糜漏后立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)，調(diào)整營養(yǎng)實施計劃，給予全靜脈營養(yǎng)1～2d引流液變清，逐步給予腸內(nèi)營養(yǎng)，根據(jù)引流液性狀逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)的量，一般7d左右乳糜腹水消失，恢復(fù)全腸內(nèi)營養(yǎng)。因中鏈甘油三酯可直接由腸黏膜吸收，以游離脂肪酸和甘油的形式經(jīng)門靜脈吸收［5］，故中鏈脂肪酸不但可補充營養(yǎng)，而且可減少乳糜液漏出，有利于破裂的淋巴干修復(fù)愈合，因此選用含中鏈脂肪酸的腸內(nèi)營養(yǎng)液。

1.4 結(jié)果 經(jīng)調(diào)整營養(yǎng)實施計劃治療2～4d后，引流液漸變清，2周后拔除引流管；2例恢復(fù)含脂肪成分的腸內(nèi)營養(yǎng)后再次出現(xiàn)乳糜漏，經(jīng)上述治療方案調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)制劑后治愈。

2 觀察及護(hù)理

2.1 病情觀察

2.1.1 嚴(yán)密監(jiān)測腹腔引流液 腸內(nèi)營養(yǎng)治療開始后，特別注意觀察腹腔引流液量及顏色的變化，對引流液量突然增加、禁食時為淡黃色開通腸內(nèi)營養(yǎng)后為黃白色或乳白色者，高度懷疑乳糜漏，及時報告醫(yī)生進(jìn)行引流液淀粉酶測定和乳糜定性，以便及時診斷和治療。

2.1.2 監(jiān)測有無感染征象 乳糜液中含有大量淋巴細(xì)胞，隨著淋巴液丟失可引起體內(nèi)淋巴細(xì)胞功能低下而繼發(fā)感染［6］。每日監(jiān)測體溫、血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白變化，發(fā)現(xiàn)乳糜漏當(dāng)天及之后每隔2～3d留取引流液做細(xì)菌培養(yǎng)，及時發(fā)現(xiàn)腹腔感染。本組無1例患者合并腹腔感染。

2.2 腹腔穿刺引流的護(hù)理 腹腔穿刺置管可持續(xù)充分引流腹腔滲液。為保證引流效果，在護(hù)理中做好Arrow管固定；取半臥位行體位引流，適時改變體位以利引流；每小時用雙手交替擠捏引流管1次，保持引流通暢；正確記錄引流液色、質(zhì)、量的變化；恢復(fù)全腸內(nèi)營養(yǎng)時間＞1周、引流液變清、乳糜定性轉(zhuǎn)陰1周可考慮拔除引流管。本組患者引流液變清2周后拔管。

2.3 調(diào)整營養(yǎng)實施計劃期間的護(hù)理 乳糜漏發(fā)生后，傳統(tǒng)治療以禁食、腸外營養(yǎng)為主，但過久的腸外營養(yǎng)不但帶來肝臟酶學(xué)異常、膽汁淤積等并發(fā)癥，更重要的是腸道黏膜的結(jié)構(gòu)和功能受到損害，表現(xiàn)為腸黏膜萎縮、通透性增高，嚴(yán)重者出現(xiàn)絨毛和黏膜大片壞死和脫落［7］。本組患者通過調(diào)整營養(yǎng)實施計劃，將禁食時間縮短為1～2d［8］，改變腸內(nèi)營養(yǎng)配方，停用長鏈脂肪酸制劑，同時盡快解決胰頭腫脹，改善腸道功能，效果較好。

2.3.1 全靜脈營養(yǎng)護(hù)理 據(jù)報道［10］，腸外營養(yǎng)本身或與其他措施聯(lián)合應(yīng)用可使約60%的患者乳糜腹水消退，臨床上自從推行胃腸外營養(yǎng)以來，乳糜腹水患者的死亡率已有很大降低。腸外營養(yǎng)通過靜脈途徑提供人體每天必需的營養(yǎng)素，預(yù)防和減輕營養(yǎng)不良的發(fā)生，甚至可以改善營養(yǎng)狀態(tài)，為組織修復(fù)和破裂口愈合提供必要的基礎(chǔ)和條件；腸外營養(yǎng)也可抑制胃腸液分泌，減少淋巴液的形成，進(jìn)一步促進(jìn)破裂口愈合和縮短愈合時間［5］?；颊叱霈F(xiàn)乳糜漏后改深靜脈置管全胃腸外營養(yǎng)，選擇鎖骨下靜脈穿刺；營養(yǎng)液輸入期間嚴(yán)密觀察滴速，在10～12h內(nèi)輸完；仔細(xì)觀察導(dǎo)管銜接處有無松動或脫落、局部有無外滲或腫脹、導(dǎo)管有無扭曲、導(dǎo)管內(nèi)有無血凝塊堵塞等。本組10例均無靜脈營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2.3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理 胃腸外營養(yǎng)1～2d后，開始實施腸內(nèi)營養(yǎng)。

2.3.2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)實施 選擇不含長鏈脂肪酸的制劑，遵循“濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”的原則。第1天給予米湯500ml、20ml／h；若無不適，第2天即給予500ml米湯＋百普力250ml、30ml／h，之后根據(jù)實際情況逐步增加百普力用量，同時減少米湯用量，1周后每天予百普力2000ml，能量不足部分按患者需要量從腸外營養(yǎng)補充。

2.3.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性觀察 腸腔內(nèi)水分的吸收取決于腸腔與血管內(nèi)血漿滲透壓之間的增減率，當(dāng)營養(yǎng)液滲透壓過高時，腸腔內(nèi)滲透壓增高，腸道對水分的吸收減少，導(dǎo)致非感染性腹瀉［10］；研究顯示［11］，腸內(nèi)營養(yǎng)液注入量越大、速度越快，并發(fā)腹瀉的可能性越大；除了上述原因之外，腸道感染、胰酶分泌不足、營養(yǎng)液變態(tài)反應(yīng)等也可導(dǎo)致腹瀉［12］。隨著腸內(nèi)營養(yǎng)液的用量增加，期間重點觀察胃腸道的耐受性，觀察有無腹痛、腹脹及腹瀉發(fā)生。本組2例患者發(fā)生腹瀉，分別發(fā)生于開始腸內(nèi)營養(yǎng)的第4天、第5天，腸內(nèi)營養(yǎng)的量為1500ml，經(jīng)調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)方案至第1天的用法，重新逐步加量，腹瀉癥狀得到改善。

2.3.2.3 營養(yǎng)液溫度控制 營養(yǎng)液溫度保持在37℃ 左右，室溫過低時使用輸液加溫器，可有效避免腹瀉發(fā)生［13］。本組患者均采用自體加溫的方式，將鼻腸管及營養(yǎng)液輸注管盤繞后，置于患者胸部，由于營養(yǎng)液輸注速度較緩慢，能有充足的時間使導(dǎo)管內(nèi)營養(yǎng)液接近人體溫度。

2.4 營養(yǎng)代謝監(jiān)測

2.4.1 糖代謝監(jiān)測 由于百普力不含膳食纖維，會導(dǎo)致血糖波動較大。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)期間每2～4h監(jiān)測血糖1次，根據(jù)血糖變化調(diào)節(jié)胰島素的用量和速度；營養(yǎng)支持期間，經(jīng)微泵持續(xù)靜脈輸注胰島素，以調(diào)節(jié)血糖水平。本組通過胰島素治療，血糖水平控制在6～8mmol／L。

2.4.2 電解質(zhì)監(jiān)測 由于淋巴液中的電解質(zhì)與血漿電解質(zhì)相同，乳糜漏時會出現(xiàn)多種電解質(zhì)失衡。每天觀察電解質(zhì)和血常規(guī)等的變化，并根據(jù)電解質(zhì)的變化，及時從腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)中補充或調(diào)整。本組無1例發(fā)生電解質(zhì)失衡。

2.4.3 液體平衡的控制 嚴(yán)密監(jiān)測心率、有創(chuàng)血壓、脈搏指示連續(xù)心排血量（PiCCO）等有效循環(huán)容量的動態(tài)指標(biāo)，維持全心舒張末期容積指數(shù)（GEDI）在680～800ml／m2、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（ITBI）在850～1000ml／m2水平，控制出量與入量平衡。本組均動態(tài)監(jiān)測以上數(shù)據(jù)，根據(jù)參數(shù)隨時調(diào)整液體出入量，未出現(xiàn)異常狀況。

2.4.4 白蛋白監(jiān)測 每周2次監(jiān)測白蛋白濃度，本組白蛋白水平維持在＞3.0g／L。

3 小 結(jié)

乳糜漏是SAP少見的并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)SAP患者腹腔引流量增多且呈黃色或乳白色，要高度警惕乳糜漏。對SAP并發(fā)乳糜漏的患者要及時調(diào)整營養(yǎng)實施計劃，全胃腸外營養(yǎng)1～2d后，實施腸內(nèi)營養(yǎng)，期間加強腸內(nèi)營養(yǎng)耐受力觀察，注意營養(yǎng)液溫度控制，同時加強營養(yǎng)代謝監(jiān)控，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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