陳春燕，林婉請(qǐng)，王 芳，李曉玲

（武警浙江省總隊(duì)嘉興醫(yī)院，浙江嘉興 314000）

腦性癱瘓（腦癱）是指出生前到出生后1個(gè)月，由于各種原因引起的非進(jìn)行性腦損傷，表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常，多伴智力低下、癲癇及視力、聽(tīng)力或語(yǔ)言功能損傷[1]，是一種致殘率較高的慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。近年來(lái)腦癱的發(fā)病率逐漸上升，國(guó)內(nèi)腦癱患兒的發(fā)病率約為0.161%～0.239%[1，2]。傳統(tǒng)康復(fù)治療對(duì)于中重癥腦癱患兒康復(fù)療效緩慢且有限[3]。改善腦癱的關(guān)鍵是尋找修復(fù)神經(jīng)元的方法[4]，自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）具有體外增殖和向間質(zhì)細(xì)胞（脂肪、軟骨、骨）分化的能力，能分化為具有神經(jīng)元形狀并表達(dá)神經(jīng)元特異蛋白標(biāo)志的細(xì)胞，醫(yī)學(xué)界稱其為“萬(wàn)用細(xì)胞”。MSCs對(duì)康復(fù)治療效果不佳的重癥腦癱患兒有明顯作用，能夠有效促進(jìn)患兒腦部各功能區(qū)的發(fā)育[1]。2010年12月至2011年5月，本院兒科對(duì)13例腦癱患兒應(yīng)用MSCs治療，取得較好療效，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例，均符合2004年全國(guó)小兒腦癱專題研討會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，其中男8例、女5例；年齡1～13歲；不痙攣型8例，痙攣型5例；并發(fā)腦囊腫及腦裂畸形各1例；平均住院1～3d，均采用MSCs治療，治療前患兒家長(zhǎng)簽署治療知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 13例患兒均進(jìn)行骨髓穿刺，獲取骨髓10～30ml，在干細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室分離培養(yǎng)MSCs。每例患兒均接受1～2次經(jīng)鞘內(nèi)注射及2～3次經(jīng)外周靜脈注射MSCs的治療，每次間隔時(shí)間為3～4周。

1.3 結(jié)果 通過(guò)攝像制作VCR進(jìn)行前后比對(duì)，根據(jù)胡瑩媛等[6]設(shè)計(jì)的殘疾兒童綜合功能評(píng)定法評(píng)定，11例患兒在治療后1～3月出現(xiàn)療效，表現(xiàn)為激惹、夜間驚醒哭鬧減少，對(duì)視及視物追蹤增加，反應(yīng)更積極，肢體協(xié)調(diào)能力、運(yùn)動(dòng)能力提高，肌力增高，平衡穩(wěn)定性增強(qiáng)，語(yǔ)言理解及交流能力提高，其中1例不痙攣型患兒效果顯著，治療前患兒不能行走及獨(dú)坐，治療后2月左右患兒能獨(dú)立坐穩(wěn)，并在家長(zhǎng)牽手下穩(wěn)步行走；2例并發(fā)腦囊腫及腦裂畸形的患兒效果不顯著。隨訪6月，11例患兒運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言能力提高，2例效果不顯著患兒未出現(xiàn)副作用或病情加重現(xiàn)象。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

2.1.1 腦癱患兒的心理護(hù)理 患兒因病程長(zhǎng)、常到醫(yī)院就診，雖對(duì)醫(yī)護(hù)人員已無(wú)恐懼感，但對(duì)家長(zhǎng)有強(qiáng)烈依賴性，1例3歲患兒有暴力傾向，摔東西、亂打人，護(hù)理人員主動(dòng)與患兒溝通，用鼓勵(lì)、贊賞等方式讓患兒感受溫暖，達(dá)到心理需求的滿足[7]；鼓勵(lì)患兒與家長(zhǎng)及同伴交往、游戲等，使患兒情感得到表露。本組患兒經(jīng)心理支持，減少了對(duì)家長(zhǎng)的依賴，1例有暴力傾向的患兒癥狀緩解。

2.1.2 腦癱患兒家長(zhǎng)的心理護(hù)理 腦癱患兒家長(zhǎng)情緒低落、怨天尤人，很少甚至不帶患兒外出，這更不利于患兒的身心健康；因患兒病程長(zhǎng)、見(jiàn)效慢，家長(zhǎng)易出現(xiàn)焦慮、憂愁，甚至有放棄治療的心理。積極有效的心理疏導(dǎo)可增強(qiáng)家長(zhǎng)對(duì)治療患兒疾病的信心，告知家長(zhǎng)MSCs在體內(nèi)需經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的生長(zhǎng)和修復(fù)過(guò)程，但是MSCs是自體骨髓細(xì)胞，即使沒(méi)有效果，也沒(méi)有其他副作用，消除家長(zhǎng)顧慮，使其接受給患兒MSCs治療。

2.2 環(huán)境準(zhǔn)備 定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮、安靜、整潔、舒適，限制探視。每日紫外線消毒1～2次，每次30min，床、桌、椅、墻面、地面每日用1∶1000愛(ài)爾施消毒液濕式擦拭。

2.3 MSCs懸液回輸?shù)淖o(hù)理配合 采用鞘內(nèi)注射和外周靜脈注射兩種方式。為保證療效，MSCs在實(shí)驗(yàn)室取出后立即回輸，因室溫下細(xì)胞活性和療效會(huì)隨時(shí)間延長(zhǎng)而降低，使不良反應(yīng)增加。

2.3.1 鞘內(nèi)注射的護(hù)理配合 每例患兒接受1～2次鞘內(nèi)注射，每次輸注 MSCs（1～3）×107個(gè)。注射前遵醫(yī)囑給予氯胺酮注射液肌內(nèi)注射，達(dá)到鎮(zhèn)靜作用，協(xié)助患兒躺于治療床上，安置合適體位，增寬脊椎間隙，常選擇L3、L4或L4、L5之間的間隙進(jìn)針，保持患兒體位固定；穿刺時(shí)注意觀察患兒面色、呼吸、脈搏，如有異常暫停穿刺，協(xié)助醫(yī)生處理；鞘內(nèi)注射后4～6h內(nèi)予去枕平臥或頭低腳高位，防止發(fā)生低顱壓，同時(shí)有利于干細(xì)胞隨腦脊液循環(huán)進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)，進(jìn)一步移行到神經(jīng)損傷部位。本組1例患兒鞘內(nèi)注射時(shí)躁動(dòng)不安，終止注射，第2次加用笑氣鎮(zhèn)痛麻醉后注射成功；2例患兒注射后煩躁不安、抬頭坐起引起嘔吐，予苯巴比妥鎮(zhèn)靜后緩解。

2.3.2 外周靜脈注射的護(hù)理配合 每例患兒接受2～3次經(jīng)外周靜脈注射MSCs治療，輸注前予地塞米松注射液0.2mg／kg靜脈注射，最大劑量每次不超過(guò)3mg；盡量選用靜脈留置針，妥善固定；操作時(shí)動(dòng)作輕柔，切勿強(qiáng)行按壓肢體，避免損傷，應(yīng)用語(yǔ)言或其他分散注意力的方法減少患兒恐懼，取得患兒配合；輸注時(shí)注意觀察患兒全身情況，如出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐等異常情況立即暫停輸注，協(xié)助醫(yī)生處理。本組患兒輸注均順利，無(wú)1例發(fā)生異常反應(yīng)。

2.4 MSCs懸液回輸后護(hù)理 MSCs是存在于骨髓中的另一種非造血干細(xì)胞，是一種低免疫原性和低抗原呈遞能力的細(xì)胞。治療后可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、心慌、胸悶、頭痛、頭暈、抽搐等不良反應(yīng)，但目前國(guó)內(nèi)外實(shí)驗(yàn)室研究及臨床應(yīng)用中尚未發(fā)現(xiàn)MSCs治療有明顯的副反應(yīng)。MSCs懸液回輸后，1h內(nèi)嚴(yán)密觀察患兒生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)的變化，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生。本組無(wú)1例發(fā)生不良反應(yīng)。

2.5 康復(fù)指導(dǎo) MSCs治療到發(fā)揮功能需要一段時(shí)間，神經(jīng)再生也需要一個(gè)過(guò)程，在此期間康復(fù)訓(xùn)練尤為重要。告知患兒家長(zhǎng)及時(shí)康復(fù)治療可提高肢體協(xié)調(diào)性，長(zhǎng)期有效良性刺激可促進(jìn) MSCs治療效果；對(duì)患兒要有愛(ài)心、耐心、信心，不過(guò)分保護(hù)、不憐憫、不放棄、不恐嚇、不與其他孩子相比，鼓勵(lì)參加游戲和活動(dòng)，把康復(fù)鍛煉貫穿于平時(shí)的游戲和活動(dòng)中。

3 小 結(jié)

MSCs是治療重癥腦癱的一種方法。護(hù)理重點(diǎn)為治療前做好患兒及家長(zhǎng)的心理護(hù)理、環(huán)境準(zhǔn)備，MSCs懸液回輸時(shí)做好護(hù)理配合，MSCs懸液回輸后加強(qiáng)病情觀察，重視康復(fù)指導(dǎo)，以提高M(jìn)SCs治療效果。

[1]杜侃，欒佐，屈素清，等.骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療小兒重度腦性癱瘓的療效觀察[J].臨床兒科雜志，2011，29（1）：55－58.

[2]袁海斌，成連英，王利，等.小兒腦性癱瘓患病率及高危因素的城鄉(xiāng)差別[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2005，9（11）：160－161.

[3]Odman P，Krevers B，Oberg B.Parents perceptions of the quality of two intensive training programmes for children with cerebral palsy[J].Dev Med Child Neurol，2007，49（2）：93－100.

[4]Bartley J，Carroll JE.Stem cell therapy for cerebral palsy[J].Expe Opin Biol Ther，2003，3（4）：541－549.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)神經(jīng)學(xué)組.小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型[J].中華兒科雜志，2005，43（4）：262.

[6]胡瑩媛，吳衛(wèi)紅，李燕春，等.殘疾兒童綜合功能評(píng)定法的研究：（一）設(shè)計(jì)[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2001，7（3）：108－112.

[7]金慧玉，黃葉莉，陳燕，等.人神經(jīng)干細(xì)胞移植治療小兒腦性癱瘓手術(shù)前后的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2007，43（3）：239.