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冠心病患者實(shí)施過渡期護(hù)理模式的研究進(jìn)展

2012-04-08 14:44:51鄔青薛小玲趙鑫李晴馬芳琴
護(hù)士進(jìn)修雜志 2012年21期
關(guān)鍵詞:過渡期出院依從性

鄔青 薛小玲 趙鑫 李晴 馬芳琴

(1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部,江蘇 蘇 州215006;2.蘇州大學(xué)護(hù)理學(xué)院)

冠心病是嚴(yán)重危害人類健康的常見病。WHO2000年報(bào)告[1]:全球1 700萬人死于心血管疾病,占各種原因死亡的1/3,其中80%發(fā)生在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)國家。在美國,大約有1 600萬的冠心病患者,并且每年幾乎有45萬患者死于冠心?。?]。2007年中國衛(wèi)生部最新流行病學(xué)調(diào)查顯示,冠心病占心血管疾病死亡率的67.1%,預(yù)計(jì)到2020年,心血管疾病的危害性將躍升為第一位,成為我國最重要的公共衛(wèi)生問題之一[3]。隨著醫(yī)療水平的不斷提升,已經(jīng)實(shí)現(xiàn)通過手術(shù)(介入或搭橋)解決冠狀動(dòng)脈狹窄的問題,改善血管的供血功能,但手術(shù)過程不可避免地使心肌發(fā)生暫時(shí)的急性缺血,心肌泵血功能下降,尤其是術(shù)后3個(gè)月內(nèi)心功能下降最明顯[4]。由于現(xiàn)階段我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)力量嚴(yán)重不足,不能滿足患者出院后所需的醫(yī)療服務(wù),往往使患者出院后處于“沒有人管”的狀態(tài)。如何保障患者從醫(yī)院到家庭這一過渡時(shí)期的健康需求,幫助患者最大限度地減少健康狀況的下降顯得尤為重要。筆者就冠心病患者實(shí)施過渡期護(hù)理模式的現(xiàn)狀及進(jìn)展綜述如下,以期為患者順利渡過此階段提供依據(jù)和參考。

1 過渡期護(hù)理模式的內(nèi)涵

過渡期護(hù)理模式(Transitional Care Model,TCM)是指當(dāng)患者在疾病治療與康復(fù)階段,由于診療環(huán)境和護(hù)理需求的改變,需要在各級醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)與過渡,過渡期護(hù)士(Transitional Care Nurse.TCN)為確?;颊咴谶@一過渡期間護(hù)理工作的協(xié)調(diào)與連續(xù)而采取一系列相應(yīng)的護(hù)理行為[5],它填補(bǔ)了患者出院后醫(yī)療保健信息缺乏、護(hù)理服務(wù)中斷、健康需求難以滿足的空白,更加體現(xiàn)了護(hù)理工作的價(jià)值[6]。過渡期護(hù)理模式的主要宗旨是為患者及照顧者在出院后的過渡期間提供信息及支持,掌握自我照顧能力,使患者盡快恢復(fù)機(jī)體功能,降低再次入院率[7]。護(hù)士在過渡期護(hù)理模式中擔(dān)當(dāng)重要的角色,既為患者、醫(yī)生、照顧者搭起了橋梁,又要及時(shí)給患者提供直接的護(hù)理干預(yù),包括健康教育、康復(fù)運(yùn)動(dòng)管理、服藥依從性、癥狀處理等[8]。由于過渡期患者處于一個(gè)極為脆弱的狀態(tài),通??赡軙?huì)遭受功能喪失、疼痛、焦慮及精神錯(cuò)亂等癥狀,而患者及其照顧者常常對面臨的情況和轉(zhuǎn)運(yùn)過程中各自的角色沒有充分準(zhǔn)備[5]。所以過渡期護(hù)理模式不僅需要具有扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)、嫻熟的臨床技能、較強(qiáng)應(yīng)變能力的護(hù)理人員的參與,而且還需要其他醫(yī)療衛(wèi)生保健人員的支持及多學(xué)科、多領(lǐng)域、多部門的協(xié)作與交流。

2 冠心病患者實(shí)施過渡期護(hù)理模式的必要性

2.1 冠心病危險(xiǎn)因素的存在 冠心病患者接受治療后,并不等于冠心病已經(jīng)治愈,因?yàn)樗幬锘蚴中g(shù)并不能逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理過程,也不能解除心血管事件的危險(xiǎn)因素。冠心病危險(xiǎn)因素是指影響人群冠心病發(fā)病率升高的內(nèi)外環(huán)境因素。目前已公認(rèn)的對冠心病發(fā)病有著明顯、重要和獨(dú)立影響的危險(xiǎn)因素包括:年齡、性別、家族史、吸煙史、高血壓、體重指數(shù)、脂代謝紊亂、糖尿病、吸煙、肥胖、運(yùn)動(dòng)等[9]。Samaha等[10]研究顯示,在疾病康復(fù)期間,接受冠脈介入術(shù)后患者容易忽視對血壓、血脂等的定期監(jiān)測,僅有一少部分人能夠確切知道他們血壓、血糖和膽固醇等的具體數(shù)值,這表明患者對這些冠心病危險(xiǎn)因素的認(rèn)識不足,缺乏改變生活方式的動(dòng)力。BaltaliM等[11]對冠脈搭橋術(shù)后1~2年的患者跟蹤隨訪,發(fā)現(xiàn)65.5%的患者仍高脂飲食,56%的患者不運(yùn)動(dòng),17.6%的患者吸煙。Cobb SL[12]調(diào)查表明,對各種冠心病危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合干預(yù)(即二級預(yù)防)能夠延長冠心病患者的生存時(shí)間,提高生活質(zhì)量,降低再次心肌梗死的發(fā)生率。由此可見,在無法改變患者性別、年齡、家族史等不變因素的前提下,若能通過干預(yù)改變或改善患者高血壓、糖尿病、高血脂、不良生活方式(如吸煙、喝酒、飲食習(xí)慣)等可變因素,在患者過渡期間是極為重要和有意義的。

2.2 冠心病患者過渡期健康服務(wù)需求 對患者的健康保健工作在疾病康復(fù)過程中的重要性和作用已得到廣泛認(rèn)同。對于健康保健工作的實(shí)施者,護(hù)理人員在患者疾病的預(yù)防和健康的維護(hù)中扮演了重要角色。國外綜述研究發(fā)現(xiàn)[13],患者出院時(shí)護(hù)理人員往往只能很少的或者是只言片語地介紹出院后注意事項(xiàng),而患者住院時(shí)間有限,醫(yī)護(hù)人員與其直接進(jìn)行交流的時(shí)間亦相應(yīng)減少。許麗敏等[14]研究顯示,PCI術(shù)后僅極少數(shù)的患者對康復(fù)過程知曉或執(zhí)行,在某種程度上反映出目前出院后保健工作仍存在一定的漏洞及不足,從而造成PCI術(shù)后患者長期的自我管理存在欠缺。國外有豐富多樣的健康教育形式,比如心臟康復(fù)機(jī)構(gòu)[12,15],但也離不開健康教育實(shí)施者。Jones MI等[16]調(diào)查顯示,大約有1/3的心臟康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)使用心臟康復(fù)手冊(內(nèi)容包括6周的教育、生活方式的改變、放松訓(xùn)練及壓力控制),但是效果并不好,因?yàn)榭祻?fù)手冊的正確應(yīng)用有賴于護(hù)理人員一對一的指導(dǎo)。王穗瓊等[17]研究顯示,冠心病出院患者服藥依從性差,出院后能長期堅(jiān)持藥物治療方案的僅占被調(diào)查人數(shù)的10.41%。美國Newby等[18]對1995~2002年31 750例冠心病術(shù)后患者用藥的研究顯示,長期堅(jiān)持藥物治療方案的依從性并不理想,主要是由于冠心病患者缺乏對疾病本身以及藥物知識的了解,而醫(yī)護(hù)人員對出院患者藥物指導(dǎo)宣傳也不足。以上研究均表明,患者回歸家庭后,離開或缺少醫(yī)務(wù)人員的專科疾病護(hù)理指導(dǎo),往往失去安全感和依賴感,他們希望在出院后能獲得更多的健康知識和護(hù)理技能,使自己的行為能力得到最大限度的發(fā)揮,以減輕家庭成員的壓力,順利完成由醫(yī)院到家庭的角色轉(zhuǎn)化。

2.3 彌補(bǔ)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的不足 社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)作為一種公共物品,它的供給是人民群眾最關(guān)心、最影響切身利益的問題之一。一直以來,發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是我國衛(wèi)生改革與發(fā)展過程中的戰(zhàn)略性舉措,是城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要環(huán)節(jié)和組成部分。我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)研究起步較晚,雖然大部分城市已經(jīng)把積極推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)列入政府工作目標(biāo),但是與廣大人民群眾的需求相比仍存在很大差距,加上衛(wèi)生資源配置欠合理,財(cái)政投入不足,服務(wù)人員缺失,根本制度建立欠完善,覆蓋面窄等問題的存在,這些都使我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)無法很好的充分發(fā)揮作用。有研究者[19]曾對336名冠心病出院患者兩周內(nèi)后續(xù)醫(yī)療保健需求及影響因素進(jìn)行抽樣調(diào)查,結(jié)果顯示,冠心病患者出院后兩周內(nèi)的就診率高達(dá)47.15%,但社區(qū)就診率只有5.4%,說明調(diào)查對象對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用意愿及利用率均不高,79.25%調(diào)查對象表示在病情穩(wěn)定后不愿轉(zhuǎn)到社區(qū),既往曾到社區(qū)就診過的比例也只有28.9%。

3 國內(nèi)外冠心病患者開展過渡期護(hù)理模式的現(xiàn)狀

自1994年美國賓夕法尼亞州大學(xué)Naylor M博士和Brooten D博士[20]首次對老年患者進(jìn)行過渡期護(hù)理模式探討以來,過渡期護(hù)理模式已經(jīng)發(fā)展了近20年。目前,國外已在多個(gè)領(lǐng)域開展了過渡期護(hù)理[7-8]。Fearon-Clarke JE 等[21]于2009年1~12月對132位冠心病患者制定了詳盡、保質(zhì)的過渡期計(jì)劃并進(jìn)行干預(yù),內(nèi)容包括傳授患者及家屬冠心病的康復(fù)期知識、治療計(jì)劃、生活方式轉(zhuǎn)變等,結(jié)果發(fā)現(xiàn),只有1/3的患者再次入院(P<0.05)。美國密歇根大學(xué) Mahmood RZ博士等[22]于2008年6月~2009年2月調(diào)查了770名心臟疾病患者,實(shí)驗(yàn)組接受過渡期護(hù)理模式而對照組接受常規(guī)護(hù)理,最后比較患者出院后早期及6個(gè)月后的再入院率。770名患者中除96名失訪,剩余25%為急性冠脈綜合征,28%為心絞痛或冠脈疾病,房顫或心力衰竭患者47%。最后研究顯示,患者出院后30d、60d、90d及6個(gè)月的再入院率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(分別為P=0.031 0,P=0.000 3,P=0.001 8,P=0.006 4)。以上研究均表明,通過對患者出院后過渡期進(jìn)行干預(yù),能明顯減少再入院率,即使再入院,住院天數(shù)亦減少,從而使花費(fèi)減少,也相應(yīng)地節(jié)省了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的總開支。

國內(nèi)關(guān)于患者出院后的過渡期護(hù)理服務(wù)未見大量報(bào)道。在CNKI檢索關(guān)鍵詞“過渡期”,2008~2012年共查出9篇文獻(xiàn),其中“過渡期護(hù)理”為5篇。檢索關(guān)鍵詞“過渡期護(hù)理模式”,有4篇文章,僅一篇為對冠心病患者進(jìn)行過渡期護(hù)理干預(yù),結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)組兩年內(nèi)再次住院率下降22%,患者滿意度由75.8%升高到91.4%。可見過渡期護(hù)理模式確實(shí)能夠滿足過渡期脆弱人群的護(hù)理需求。雖然此模式在國內(nèi)還未見大量報(bào)道,但隨著患者出院后家庭護(hù)理服務(wù)需求的增多、護(hù)理隊(duì)伍的不斷壯大及護(hù)士學(xué)歷層次的不斷提高,過渡期護(hù)理模式在我國護(hù)理領(lǐng)域的大量開展必將成為一個(gè)必然趨勢。

4 過渡期護(hù)理模式實(shí)施的效果評價(jià)

4.1 經(jīng)濟(jì)指標(biāo) 對冠心病患者實(shí)施過渡期護(hù)理模式,對其再住院率、出院后再入院的時(shí)間、再入院后住院天數(shù)均會(huì)產(chǎn)生正性影響,間接影響其醫(yī)療衛(wèi)生保健領(lǐng)域的總費(fèi)用。

4.2 臨床指標(biāo) 指與冠心病患者生理功能有關(guān)的指征,如血壓、血脂、體重指數(shù)等[9]。

4.3 依從性 對于冠心病患者目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的測量工具,通常采用北京協(xié)和醫(yī)院劉焱老師自行編制的冠脈介入術(shù)后患者治療依從性問卷[23],評定內(nèi)容包括三個(gè)方面:服藥依從性、復(fù)查依從性、生活方式依從性。

4.4 生存質(zhì)量 包括癥狀、生理功能、心理功能、認(rèn)知功能、不良反應(yīng)和治療滿意度等方面,常用于冠心病患者的工具有普適量表SF-36、西雅圖心絞痛調(diào)查問卷(SAQ)、心絞痛生活質(zhì)量調(diào)查問卷和心肌梗死生活質(zhì)量量表等[24]。

5 小結(jié)

我國過渡期護(hù)理模式的開展尚處于起步階段,自衛(wèi)生部于2005年提出了“以患者為中心”的理念,醫(yī)療服務(wù)已更貼近群眾、貼近社會(huì)。如何合理、有效地利用有限的衛(wèi)生資源,采取科學(xué)的手段提高保障效益,是社會(huì)和政府對醫(yī)院的根本要求。過渡期護(hù)理模式既是護(hù)理服務(wù)范圍的延伸,也是服務(wù)理念的拓展。本文初次提出對冠心病患者實(shí)施過渡期護(hù)理模式,希望通過護(hù)理人員對患者過渡期提供護(hù)理服務(wù),彌補(bǔ)社區(qū)衛(wèi)生力量的不足,保證患者回歸家庭后盡快掌握康復(fù)技能,減輕家庭負(fù)擔(dān),順利渡過過渡期。

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