趙冰冰

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院門診CCU病房，黑龍江 哈 爾濱150001）

低分子肝素是臨床上常用的溶栓抗凝劑，因其抗血栓作用持久、安全性高、不需實驗室檢測凝血功能而廣泛應(yīng)用于抗血栓治療［1］。在心內(nèi)科主要應(yīng)用于冠心病、心梗、冠狀動脈支架術(shù)后等，但其作為一種抗凝藥物，引起注射部位皮下出血的副作用不可避免，較多的皮下出血可引起皮膚瘀斑和紫癜，不僅造成患者局部疼痛，影響治療效果，而且使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮心理。目前，我科室注射低分子肝素的患者皮下血腫的發(fā)生率為28%，大大降低了患者及家屬對護士的信任和滿意度。為此，我科專門成立了護理小組，研究如何降低注射低分子肝素引起皮下出血的發(fā)生率，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選擇2011年9月～2012年3月，在我科室住院的心血管疾病患者，納入標準：（1）腹部皮膚無色素沉著、出血、瘢痕、硬結(jié)；（2）醫(yī)囑使用低分子肝素皮下注射抗凝治療；（3）血常規(guī)、凝血功能正常；（4）知情同意。排除標準：（1）腹部皮膚有破損、瘢痕者；（2）凝血功能異常；（3）不同意參加本實驗者。共選取患者264例，于患者入院時根據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分為實驗組和對照組，實驗組138例，男78例，女60例，平均年齡（66±18.5）歲；對照組126例，男71例，女55例，平均年齡（63.2±17.9）歲。經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組患者在年齡、職業(yè)、病種、合用其他抗凝劑情況等方面比較，差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 注射方法

1.2.1 常規(guī)注射方法 目前我科室的常規(guī)做法是，選擇距離臍周5cm以上的上腹部垂直進針，推注藥物至少30s，藥物注射完畢迅速拔針，使用棉簽按壓5min，按壓力度以使局部皮膚凹陷1cm為宜。

1.2.2 改良注射方法

1.2.2.1 注射前使用50℃毛巾熱敷注射部位3min。陳妃娟［2］設(shè)計自身左右對照試驗，結(jié)論推薦注射前用50℃毛巾熱敷3min，可以減少皮下出血和疼痛。還有研究［3－4］認為，注射前按摩注射部位，可減少疼痛及皮下出血，他們解釋的原因都是熱敷和按摩可加快局部血液循環(huán)，減低局部藥物濃度。因此，護理小組決定在注射前使用50℃毛巾熱敷注射部位3min，以加速血液循環(huán)，再行消毒注射。

1.2.2.2 消毒后應(yīng)用提捏腹壁皮膚垂直進針法 采取目前國外比較流行的提捏腹壁皮膚垂直進針法，即操作者用拇指和食指提捏起腹壁皮膚形成褶皺，在褶皺最高點垂直進針。此法的目的是使藥物完全進入深層皮下組織，藥物吸收較好，局部藥物濃度迅速降低，硬結(jié)、瘀斑出現(xiàn)少。

1.2.2.3 快速推注藥物 注射者應(yīng)快速推注藥物，在10s內(nèi)推完，推注完畢后針頭在皮膚內(nèi)停留10s再拔出，停留可以使針尖上殘存的藥物充分進入深層皮下組織，防止拔針時將藥物帶入淺層皮下引起出血及瘀斑。

1.2.2.4 針尖拔出后保持提捏皮膚3min，不按壓進針部位 傳統(tǒng)的按壓注射部位的方法是拔針后使用棉簽按壓注射部位5～10min，但是外力壓迫可造成局部毛細血管破裂。因此，護理小組決定對實驗組采取針尖拔出后保持提捏皮膚3min再松手，松手后不按壓注射部位。

1.2.3 評估方法 在注射后立即讓患者使用疼痛量表描述痛感，使用專門的疼痛測量量表VAS視覺模擬量表測量注射部位疼痛程度，該量表被廣泛的應(yīng)用于疼痛的自我報告，經(jīng)檢驗具有較高的信、效度［5］。注射后48h、72h分別觀察患者皮下出血的發(fā)生情況并記錄。

1.3 統(tǒng)計學方法 將所得數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1～3）

表1 注射后48h、72h兩組患者皮下出血發(fā)生例數(shù)比較（例）

表2 注射后72h兩組患者皮下出血面積比較 （cm2）

由表1、表2可以得出，注射后48h、72h，實驗組患者的皮下出血發(fā)生率和皮下出血面積與對照組相比差異有顯著意義，即實驗組的皮下出血發(fā)生率、皮下出血面積小于對照組。

表3 注射時兩組患者疼痛得分比較 （分，±s）

表3 注射時兩組患者疼痛得分比較 （分，±s）

組別 例數(shù) 疼痛得分實驗組138 2.38±0.97對照組 126 3.18±0.40 t 7.329 P＜0.05

由表3可以得出，兩組患者的疼痛得分差異有顯著意義，即實驗組的患者在注射時感受到的疼痛低于對照組。

3 討論

注射前熱敷注射部位，可以降低神經(jīng)興奮性，減輕疼痛，還可以促進血液循環(huán)，促進藥物吸收，迅速降低了局部血藥濃度，降低皮下出血發(fā)生率。更重要的是，熱敷既簡單，又經(jīng)濟實惠。但是，如果患者發(fā)生了皮下出血和瘀斑，48h內(nèi)不建議熱敷，因為會增加炎癥反應(yīng)，加重出血［6］。還有很多對文獻推薦冷敷，如Nevin Kuzua［7］在2001年的一篇隨機對照試驗文章中指出，注射前后5min冰敷組與常規(guī)注射組的皮下出血數(shù)量，大小并沒有明顯的統(tǒng)計學差異，但是冰敷組患者注射時的疼痛感明顯低于常規(guī)注 射 組；Ross and Soltes［8］，Gedaly-Duff and Burns［9］的兩篇類實驗研究文章也支持這一說法?；跓岱罂蓽p少瘀斑的發(fā)生，本研究采取了熱敷的方法，結(jié)果顯示是可行的。傳統(tǒng)的注射方法是繃緊腹部皮膚30°～40°進針，這個方法有一個很大的缺點是患者的呼吸運動會導(dǎo)致針頭的位移，進而加重對組織的損傷，更多的毛細血管破裂，加重出血反應(yīng)。而本研究中采用的提捏皮膚垂直進針法有效地解決了這一問題，推注完畢后針頭在皮膚內(nèi)停留10s再拔出，也減少了藥物在局部組織內(nèi)的殘留，從而降低皮下出血和疼痛。傳統(tǒng)注射手法要求進針快，拔針快，推藥慢，但是由于肝素具有刺激性，推藥時間過長，加上針頭的刺激，反而會加重局部痙攣疼痛。本研究中采取快速推藥方法，減輕了患者的疼痛。關(guān)于注射時推注藥物的速度和推注后是否需要立即拔針的問題，Mina Mohammady［10］在其系統(tǒng)評價中進行了meta分析，給出了具體的推薦意見，即：推藥速度應(yīng)快速，持續(xù)10s左右，藥物推注完畢后針頭應(yīng)停留10s再拔出，此方法比傳統(tǒng)的慢速推注30s可減少皮下出血的發(fā)生率和疼痛，原理是停留針尖可避免針尖殘留的低分子肝素在拔針時進入淺表皮下組織，減輕局部刺激，可使皮下出血的發(fā)生率降低7%。而關(guān)于注射完畢后是否需要按壓，仍然是一個值得探討的問題，目前國內(nèi)外對是否需要按壓及按壓時間的討論眾說紛紜，有人認為注射后需要按壓針眼3～5min，以使局部傷口凝血，能夠降低皮下瘀斑發(fā)生率［11］，但是另一些人認為，注射完畢不能按壓注射部位，以免外力壓迫造成創(chuàng)傷，引起血管壁破裂出血。似乎每一種說法都有道理，而在本研究中，并沒有將按壓作為單一變量來研究，是一個不足的地方。

我科室在檢索大量證據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合以往的臨床經(jīng)驗和患者的需求，對患者進行了改良注射方法，對皮下注射低分子肝素的方法進行了探討和研究，降低了皮下出血發(fā)生率和出血面積，并減輕了注射時患者的痛感，取得了滿意效果。事實證明，注射前熱敷局部皮膚、應(yīng)用提捏腹壁皮膚垂直進針法、快速推注藥物、針尖拔出后保持提捏皮膚3min等改良注射方法是行之有效的，值得在臨床上推廣。改良注射方法對心內(nèi)科優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的開展具有積極的意義，真正做到了夯實基礎(chǔ)護理，加強了?？谱o理。

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