張茜 張宏艷

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院普外二科，遼寧 沈 陽110004）

隨著超聲內(nèi)鏡技術的發(fā)展，使得越來越多的早期胃間質(zhì)瘤得到診斷和治療。目前認為胃間質(zhì)瘤均應被作為具有惡性傾向的腫瘤進行處理，具有復發(fā)和轉(zhuǎn)移的潛能，因此，及時手術切除是最有效的治療方法［1］。由于胃間質(zhì)瘤很少伴有淋巴轉(zhuǎn)移，通常只需進行病灶的局部完整切除，而不需進行胃周淋巴結(jié)的清掃，因此手術相對簡單，尤其適用于腹腔鏡或內(nèi)鏡等微創(chuàng)手術治療［2－4］。近年來，一種新的微創(chuàng)技術—單孔腹腔鏡技術得到迅速發(fā)展，由于這種技術采用經(jīng)臍部單孔入路，愈合后手術瘢痕可以被臍部的天然凹陷遮蔽，可以獲得接近無疤痕的手術效果，具有明顯的微創(chuàng)和美容優(yōu)勢，在應用于胃間質(zhì)瘤的治療中具有廣闊的發(fā)展空間［5］。作為一種新的微創(chuàng)手術技術，其相應的臨床過程和護理也具有自己的特點。我院自2010年開展單孔腹腔鏡胃間質(zhì)瘤的手術治療，取得了良好的治療效果。現(xiàn)將其臨床觀察和護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年2月～2011年12月，在我院行單孔腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術患者14例，其中男3例，女11例，平均年齡（57.9±11.8）歲。9例患者以胃區(qū)隱痛不適為臨床表現(xiàn)，5例無癥狀患者因體檢發(fā)現(xiàn)，全部病例均經(jīng)超聲內(nèi)鏡明確診斷。全部病例術前行上腹部增強CT檢查，以排除肝臟轉(zhuǎn)移及胃周臟器浸潤。術前當日進行胃鏡檢查，對病灶局部注射美蘭進行標記，以便術者尋找病灶，必要時聯(lián)合術中胃鏡進行病灶的定位。

1.2 手術方法 常規(guī)采用全麻，患者取仰臥“大”字體位，術者位于患者兩腿中間，持鏡助手位于患者左側(cè)。顯示器放置于患者左上方。于臍部上緣行2～3cm皮膚切口，切開至皮下脂肪組織，保留深部腱膜。以皮鉤拉開皮緣，于腱膜組織上穿刺放置5mm、10mm、12mm三枚套管，三者呈倒三角形排列。經(jīng)套管放入腹腔鏡和超聲刀，提起胃壁尋找并定位病灶，根據(jù)病灶位置以超聲刀游離胃周韌帶及網(wǎng)膜組織。提起病灶處胃壁組織，經(jīng)12mm套管放入腹腔鏡下直線型切割吻合器，于病灶邊緣外正常胃組織處楔形切割，將間質(zhì)瘤連同周圍部分正常胃壁完整切除。對于病灶位于胃后壁者，直接切除較為困難，可以于胃前壁作縱行切口，顯露胃后壁病灶，提起后以切割吻合器楔形切除，然后再于腹腔鏡下將胃前壁切口進行連續(xù)縫合。對于間質(zhì)瘤緊鄰賁門或幽門者，需改行遠端或近端胃大部切除術。完整切除病灶后，將標本裝入標本袋中，擴大臍部穿刺切口，經(jīng)臍部取出病變標本?？p合臍部切口，重新建立氣腹，沖洗并檢查術野。根據(jù)情況可選擇留置腹腔引流管，經(jīng)臍部引出。

1.3 結(jié)果 14例胃間質(zhì)瘤患者手術均成功完成單孔腹腔鏡下胃部分切除術，無中轉(zhuǎn)開腹或中轉(zhuǎn)多孔腹腔鏡手術。術后均經(jīng)病理證實為胃間質(zhì)瘤，腫瘤平均直徑（2.9±0.9）cm。平均手術時間（85±42）min，術中平均出血量（30±12）ml。術后平均恢復肛門排氣時間（2.3±1.4）d，術后3～5d拔除胃管。術后第1天開始離床活動，術后3～5d拔除腹腔引流管，平均住院天數(shù)為（7.1±2.3）d。術后臍部切口愈合良好，被臍部凹陷遮蔽，幾乎難以察覺，獲得非常好的美容效果，取得良好的心理滿意度。

2 護理

2.1 心理護理 單孔腹腔鏡技術作為一種新的微創(chuàng)術式，既能給患者和家屬帶來期望，也會由于對新技術缺乏了解帶來顧慮和懷疑，因此術前術后的心里護理尤為重要。應在術前向患者及家屬宣教單孔腹腔鏡技術的簡要流程、優(yōu)點、與傳統(tǒng)手術比較的異同、手術效果、胃間質(zhì)瘤疾病的性質(zhì)、轉(zhuǎn)歸等相關常識，幫助患者充分認識胃間質(zhì)瘤的惡性潛能，堅定手術治療的心理準備，同時說明其良好的預后，打消患者的顧慮和負擔。

2.2 術前準備 胃間質(zhì)瘤患者術前均通過超聲胃鏡進行診斷，并行上腹增強CT檢查，對病灶的位置和周圍關系進行初步評估，同時了解有無肝臟轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。術前1天以恒康正清散沖服導瀉，術晨先行胃鏡檢查，對病灶基底部黏膜注射美蘭定位，然后再予以留置胃管。術前留置尿管，告知手術簡要流程及注意事項。臍部為手術的唯一入路，針對臍部的皮膚準備要徹底并保持皮膚無破損，臍窩深陷且隱藏污垢者，可以用石蠟油棉球浸泡后再以酒精棉球擦拭清潔。

2.3 手術配合 單孔腹腔鏡手術操作與常規(guī)腹腔鏡手術存在一定差異，因此，術中護士配合必須熟悉手術步驟，了解單孔操作的特有需求。術前提前準備熱水，以便浸泡鏡頭，保證視野清晰。經(jīng)臍部切口時要提供小的皮膚拉鉤牽拉皮緣，以便顯露深部腱膜組織并進行穿刺。穿刺套管應選擇末端較細小的類型，盡量減少三枚套管之間的相互影響。超聲刀游離胃大小彎時，要準備好生物夾，隨時準備處理遇到的出血血管。當游離胃周韌帶完畢后，準備行病灶切除時，要及時將10mm腹腔鏡更換為5mm鏡頭，從左上角5mm套管內(nèi)放入腹腔鏡，從12mm套管放置切割吻合器。切除病灶后要準備標本袋，并及時提供電刀，配合術者將臍部切口全層切開和取出標本?？p合臍部切口后，重新建立氣腹，將5mm鏡頭更換回10mm鏡頭，探查清理腹腔。

2.4 術后護理 患者經(jīng)蘇醒室監(jiān)測至清醒后，轉(zhuǎn)至術后監(jiān)護病房，常規(guī)行心電監(jiān)護及吸氧處理，胃管、腹腔引流、尿管分別進行檢查、標記和有效固定，防止各種引流管折疊、盤曲、堵塞、滑脫。因僅行臍部單一小切口，不必常規(guī)應用腹帶。連接下肢氣壓自動按摩儀，防止下肢靜脈血栓形成。單孔手術的腹腔引流管只能從臍部引出，一般留置1枚即可，需妥善固定并避免擠壓，盡量減少患者不適。每天2次口腔護理，按時翻身、叩背、咳痰，一般術后3～5d可以拔除胃管。導尿管一般可于術后次日拔除，鼓勵患者自行排尿。術后第一天即開始鼓勵離床活動。

2.5 并發(fā)癥護理 單孔腹腔鏡胃部分切除術的主要并發(fā)癥為吻合口出血、吻合口漏、腸梗阻等。術后護理需密切監(jiān)視患者生命體征、腹部癥狀和體征、各引流管液體性狀和量，各引流管通暢程度等。對于腹腔引流管或胃管持續(xù)引出大量新鮮血時，要及時通知醫(yī)生，注意有無術后出血。當各引流管引流量少于5ml/d時，要注意有無堵塞，必要時通知醫(yī)生進行沖洗處理。經(jīng)常巡視觀察患者有無腹脹、腹痛、嘔吐、便血等情況，警惕吻合口漏的發(fā)生。單孔手術后臍部切口常有引流管引出，引流管周圍易出現(xiàn)滲出污染，應及時發(fā)現(xiàn)并更換敷料，尤其在拔除引流管后，應告知患者可能早期會有滲液污染，避免患者顧慮。

2.6 飲食護理 術后早期需禁食水，依靠胃腸外靜脈營養(yǎng)支持，待3～5d腸功能恢復后，可以拔除胃管并試進少量溫水，若無不適，可以給予全流質(zhì)食物3d，再過渡至半流質(zhì)食物。指導患者康復早期需少食多餐，每日5～6餐，養(yǎng)成定時、定量、細嚼慢咽的飲食習慣。不吸煙酗酒，定期隨訪和復查。

3 小結(jié)

單孔腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術是一種新興的微創(chuàng)術式，具有創(chuàng)傷小、恢復快、美容效果好、安全有效等特點，其相應的術前術后護理，也具有其獨到的特點，熟悉并總結(jié)這些特點，并完善相應的護理處置，對于保障治療效果，促進患者康復具有重要意義。

［1］鄭民華，馬君俊.腹腔鏡手術治療胃腸道間質(zhì)瘤［J］.中國實用外科雜志，2006，26（8）：586-588.

［2］胡旭光，鄭成竹，印慨，等.腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除56例體會［J］.腹腔鏡外科雜志，2008，13（4）：284-285.

［3］喻學橋，王道榮，陳兆雷，等.腹腔鏡外科治療胃間質(zhì)瘤的治療體會.［J］中國現(xiàn)代普通外科進展，2009，12（2）：174-175.

［4］王旺河，田鵬，王志凱，等.腹腔鏡下手術治療胃間質(zhì)瘤［J］.中華腔鏡外科雜志（電子版），2010，3（2）：166-167.

［5］江志偉，龔建峰，王剛，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡局部胃切除治療胃間質(zhì)瘤1例［J］.中國實用外科雜志，2010，30（1）：72-73.