高佩珠 孫菊蕓 丁文彬

（江蘇省南通市第一人民醫(yī)院介入科，江蘇 南 通226001）

顱內(nèi)動脈瘤是由于動脈血管的異常改變而產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起，一旦破裂其致殘或致死率極高。顱內(nèi)動脈瘤破裂多以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀，臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識喪失和神經(jīng)功能障礙。目前，顱內(nèi)動脈瘤的治療手段，主要有保守治療、手術(shù)治療及血管內(nèi)治療［1］。血管內(nèi)栓塞治療具有微創(chuàng)，成功率高，并發(fā)癥少等特點(diǎn)，正日益成為重要的治療手段［2］。我院2008年2月～2011年10月，對21例顱內(nèi)寬頸動脈瘤患者進(jìn)行了血管內(nèi)支架結(jié)合彈簧圈栓塞治療的護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組顱內(nèi)寬頸動脈瘤患者共21例，男9例，女12例；年齡39～67歲，平均55歲。其中18例表現(xiàn)為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，均經(jīng)頭顱CT明確診斷，另3例為未破的動脈瘤患者，因頭脹痛來我院查MRI發(fā)現(xiàn)。均經(jīng)DSA全腦血管造影確診為顱內(nèi)寬頸動脈瘤。動脈瘤位于前交通動脈8例，后交通動脈9例，大腦前動脈2例，椎動脈2例。21例患者手術(shù)操作順利，其中20例患者植入一枚支架，結(jié)合1～8個不等的水解脫或電解脫彈簧圈栓塞，1例患者同時有左右椎動脈梭形動脈瘤，先行左椎動脈瘤支架結(jié)合水解脫彈簧圈栓塞，3個月后再行右椎動脈瘤支架結(jié)合水解脫彈簧圈栓塞。栓塞后根據(jù)造影顯示，全部支架到位滿意，18例致密填塞，2例次全填塞，1例大部分填塞。

1.2 手術(shù)方法 本組患者造影與治療同時進(jìn)行6例，分期進(jìn)行15例。治療過程均在全麻下進(jìn)行，經(jīng)股動脈穿刺置入6F導(dǎo)管鞘，全身肝素化，插入導(dǎo)引導(dǎo)管到頸內(nèi)動脈、椎動脈C1椎體水平，高壓肝素鹽水持續(xù)灌注。根據(jù)全腦血管造影明確動脈瘤的位置、大小、瘤頸與載瘤動脈及周圍血管的關(guān)系。選擇二個最佳工作位：一是顯示載瘤動脈最清楚便于釋放支架位置；二是顯示動脈瘤頸最清楚利于填塞彈簧圈的位置。根據(jù)路徑圖有8例患者先引入0.014英寸的導(dǎo)絲，將支架系統(tǒng)的輸送導(dǎo)管送至載瘤動脈，根據(jù)瘤頸調(diào)整支架位置，釋放支架，以后將微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下通過支架網(wǎng)孔超選入動脈瘤腔，按常規(guī)選擇適合的電解脫或水解脫彈簧圈進(jìn)行栓塞；另13例患者，先將微導(dǎo)管置入動脈瘤內(nèi)，用水解脫彈簧圈進(jìn)行栓塞后，再釋放支架。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 病情觀察 患者最好住單人房間，保證充足的睡眠；絕對臥床，減少搬動，合理飲食，保持大便通暢。密切觀察患者的瞳孔、意識、生命體征及尿量的變化，注意頭痛的性質(zhì)、程度及血壓的變化，嚴(yán)防血壓在短時間內(nèi)出現(xiàn)較大波動，對高血壓者遵醫(yī)囑給予降壓藥，維持血壓在120～130/70～80mmHg。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及用藥 完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，如出凝血酶原時間等，做好手術(shù)野的皮膚準(zhǔn)備，檢查穿刺側(cè)遠(yuǎn)端足背動脈搏動，做好標(biāo)記便于術(shù)后對照，做好碘過敏試驗(yàn)，禁食禁水12h。術(shù)前遵醫(yī)囑用藥，對于擇期手術(shù)患者，術(shù)前3d按時口服阿司匹林片100～200mg/d，氯吡格雷片75mg/d，急診手術(shù)需用氯吡格雷片225mg塞肛，預(yù)防支架內(nèi)急性血小板聚集。尼莫地平是新一代鈣離子通道阻滯劑，能明顯減輕患者繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生，早期使用可有效擴(kuò)張腦血管。術(shù)前6h給予尼莫地平以1～2ml/h持續(xù)靜脈泵入，預(yù)防術(shù)中血管痙攣和控制血壓。術(shù)前留置導(dǎo)尿管，肌注魯米那0.1g，阿托品0.5mg，以減少術(shù)中并發(fā)癥。

2.1.3 物品準(zhǔn)備 除常規(guī)手術(shù)器材外，應(yīng)準(zhǔn)備好6F導(dǎo)引導(dǎo)管、微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲、各型Neuroform或Solitaire支架系統(tǒng)和彈簧圈、Y閥、2～3根輸液皮條及加壓輸液裝置、電水壺、測定定位鋼珠等。保持麻醉機(jī)、氧氣筒、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、吸引器和siemens DSA Angiostar plus等設(shè)備性能完好。備好常規(guī)搶救藥品及術(shù)中常用藥。

2.1.4 環(huán)境準(zhǔn)備 DSA治療室每天用循環(huán)風(fēng)空氣消毒凈化機(jī)分三時段共消毒6h，使其保持清潔、安靜，達(dá)到無菌、安全的標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)節(jié)室內(nèi)燈光及溫、濕度。入室人員均應(yīng)更換鞋衣、配帶口罩、帽子。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 麻醉配合與監(jiān)測 患者進(jìn)DSA后認(rèn)真核對，確保無誤，安撫患者，保證2條以上靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)、血壓、氧飽和度監(jiān)測到位，注意測血壓和血氧飽和度不放同一側(cè)手臂，協(xié)助麻醉師進(jìn)行全麻，氣管插管，維持呼吸。

2.2.2 術(shù)中配合 術(shù)中持續(xù)泵入尼莫地平以防腦血管痙攣；配制3瓶軟包裝0.9%氯化鈉溶液500ml加肝素6 250U，外套加壓袋，注意加壓輸液管排氣，嚴(yán)防空氣進(jìn)入。用Y閥連接導(dǎo)引導(dǎo)管及微導(dǎo)管，持續(xù)滴入肝素液，防管腔內(nèi)微血栓形成，每隔5～10min觀察1次壓力，使之保持在（300±50）mmHg；導(dǎo)引導(dǎo)管到位后，立即實(shí)施全身肝素化，按醫(yī)囑1mg/kg體重的肝素首次劑量靜脈推注，以后每隔1h半量追加一次。詳細(xì)記錄肝素量及時間，根據(jù)手術(shù)步驟準(zhǔn)確遞送臺上所需物品，上微導(dǎo)管時，熱水壺要燒沸，根據(jù)最佳路徑圖，利用蒸氣塑型微導(dǎo)管頭端，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，控制血壓防止血壓波動過大，注意瞳孔變化。手術(shù)至始至終要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，手術(shù)結(jié)束后用無菌紗布包扎固定導(dǎo)管鞘，防止出血和感染。協(xié)助麻醉師使患者平穩(wěn)蘇醒，拔除氣管插管，呼吸恢復(fù)后護(hù)送回病房。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 回病房后去枕平臥6h，頭側(cè)向一邊，保持呼吸道通暢，防止嘔吐導(dǎo)致窒息；持續(xù)低流量吸氧，嚴(yán)密觀察生命體征和瞳孔的變化。

2.3.2 穿刺肢體的護(hù)理 穿刺側(cè)下肢伸直制動，防止鞘管彎曲、移位、滑脫及折斷。拔管后壓迫20min，局部用彈力繃帶加壓包扎，外置1kg的沙袋6～8h，下肢平伸制動12h，保持髖關(guān)節(jié)伸直24h，密切觀察穿刺部位有無滲血，周圍皮膚有無瘀斑、皮下血腫，對比術(shù)前穿刺側(cè)足背動脈搏動、皮溫、顏色等，發(fā)現(xiàn)異常情況及時進(jìn)行處理。每隔2h為患者進(jìn)行適當(dāng)肢體按摩，必要時拔管后每隔2～4h按壓穿刺點(diǎn)，幫助患者向患側(cè)翻身60°或向健側(cè)翻身20°～30°，保持患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸直，健側(cè)下肢可自由伸屈［3］，以促進(jìn)血液循環(huán)，減輕肢體麻木，肌肉緊張等不適，防止深靜脈血栓。

2.3.3 術(shù)后的抗凝治療 向患者解釋服用抗血小板聚集藥物的重要性和必要性，不要隨意停藥，否則可能增加支架段血管狹窄幾率。囑咐患者服阿斯片林、氯吡格雷片，要定期檢查出凝血時間，注意觀察牙齦、結(jié)膜、皮膚有無出血點(diǎn)，大小便顏色，以及頭痛、嘔吐等顱內(nèi)出血癥狀，堅(jiān)持服藥3～6個月。

2.3.4 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

2.3.4.1 動脈瘤破裂再出血 這是最危險的并發(fā)癥，主要是血壓急劇波動，術(shù)中微導(dǎo)絲、彈簧圈對瘤壁的機(jī)械刺激及患者全身肝素化凝血機(jī)制的改變，易致顱內(nèi)動脈瘤破裂。本組有1例手術(shù)結(jié)束時，發(fā)現(xiàn)一側(cè)瞳孔直徑5mm，同時伴有肢體偏癱，回病房后，絕對臥床，給予止血、降顱內(nèi)壓、對癥處理及康復(fù)鍛煉，一月余全部恢復(fù)，未留任何后遺癥。在栓塞過程中，選用合適的微導(dǎo)管導(dǎo)絲，醫(yī)生熟練輕柔的操作技術(shù)可大大降低動脈瘤破裂的可能性。術(shù)中患者全麻，護(hù)士無法通過患者意識變化、疼痛和嘔吐等癥狀判斷動脈瘤破裂，可通過心電監(jiān)護(hù)觀察血壓、心率、瞳孔等的變化來判斷動脈瘤是否發(fā)生破裂，同時注意顯示屏，造影劑如外溢，要保持鎮(zhèn)靜，中和肝素，協(xié)助醫(yī)生盡快完成手術(shù)。住院期間，避免一切可以引起顱內(nèi)壓增高的因素，如情緒激動、精神緊張、劇烈運(yùn)動、用力排便、咳嗽等，注意瞳孔大小、對光反應(yīng)情況，動態(tài)觀察意識變化并記錄，如有異常立即匯報醫(yī)生。

2.3.4.2 腦血管痙攣 動脈瘤一旦破裂出血，腦血管痙攣發(fā)生率為25%～30%［3］，是引起患者死亡或致殘的主要原因。因此，對于腦血管痙攣的預(yù)防治療和病情觀察尤為重要。操作中微導(dǎo)絲、彈簧圈、支架對血管的機(jī)械刺激，以及造影劑藥物刺激，均可誘發(fā)腦血管痙攣，這就要求醫(yī)生操作輕柔準(zhǔn)確，用非離子造影劑，根據(jù)造影影像和瞳孔的變化，及時判斷是否有腦血管痙攣。本組有1例患者經(jīng)暫停手術(shù)，動脈推注罌粟堿60mg后緩解。術(shù)中患者均全麻，要仔細(xì)觀察腦血管造影情況和瞳孔變化，緊跟手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時間，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。根據(jù)血壓調(diào)整尼莫地平的泵入量，保證持續(xù)通暢、避光，切忌直接靜推，注意有無面色潮紅、心悸等反應(yīng)。術(shù)后嚴(yán)密觀察有無一過性的神經(jīng)功能障礙，如頭痛、短暫意識功能障礙、肢體麻木等，遵醫(yī)囑持續(xù)泵入尼莫地平24～48h，維持血壓在140/90mmHg，以提高腦組織血液灌注，減少腦細(xì)胞損害。

2.3.4.3 血栓形成與梗死 其原因可能為導(dǎo)引導(dǎo)管和微導(dǎo)管之間液體滴入不暢；填塞過程中動脈瘤血栓形成或原有血栓脫落進(jìn)入載瘤動脈；長時間血管內(nèi)操作；支架的置入或全身抗凝不足等［4］。因此，在整個手術(shù)過程中，護(hù)士要準(zhǔn)時準(zhǔn)確執(zhí)行肝素化的量，注意觀察加壓肝素鹽水的點(diǎn)滴狀態(tài)，保證持續(xù)不斷。術(shù)后要經(jīng)常與患者溝通交流，觀察其語言是否清晰、流利及肢體運(yùn)動和感覺功能的動態(tài)變化，及早發(fā)現(xiàn)及時配合醫(yī)生擴(kuò)血管、擴(kuò)溶和抗凝治療。慎用抗凝劑，注意觀察出血的發(fā)生。本組未發(fā)生血栓和梗死。

2.3.4.4 預(yù)防其他并發(fā)癥 如注意低氧血癥、癲癇、感染、遲發(fā)性碘過敏反應(yīng)的發(fā)生，一旦發(fā)生對癥處理。

2.3.5 出院健康指導(dǎo) 保持良好心態(tài)，營造和睦氛圍；注意休息，避免勞累，保證充足睡眠；飲食調(diào)節(jié)，保持大便通暢；戒煙酒；按時報藥，定期門診隨訪，3～6個月來院行造影復(fù)查；3個月內(nèi)避免坐飛機(jī)。

3 討論

顱內(nèi)寬頸動脈瘤的處理一直是臨床上較為棘手的問題，是血管內(nèi)治療的難點(diǎn)［5］。支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)寬頸動脈瘤，拓寬了顱內(nèi)寬頸動脈瘤栓塞的適應(yīng)癥，是一項(xiàng)新技術(shù)，具有一定的風(fēng)險性。隨著微導(dǎo)管和栓塞材料的可控制性研究的進(jìn)展，介入治療效果越來越好，?？平槿胱o(hù)理也要跟上治療步伐。因此，我們認(rèn)為護(hù)理人員必須全面掌握該技術(shù)的相關(guān)知識，掌握病程中不同階段易發(fā)生的主要并發(fā)癥，有針對性的觀察和護(hù)理，尤其要注意最危險的并發(fā)癥如：動脈瘤破裂再出血、腦血管痙攣等。與單純彈簧圈栓塞相比，該項(xiàng)技術(shù)易發(fā)生血管內(nèi)狹窄及腦梗死，護(hù)理人員必須耐心細(xì)致護(hù)理，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，有效預(yù)防并發(fā)癥，確保治療的最佳效果。

［1］高霞，方蕓，劉剛.1例多發(fā)性顱內(nèi)動脈瘤的介入治療與護(hù)理［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14（2）：16.

［2］賀慧蘭，申向英，汪麟，等.電解可脫性微彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤患者的術(shù)后護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2004，39（2）：102-103.

［3］陳宏玲，劉振川，陳明慧，等.顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2006，41（7）：620-621.

［4］賈秀華.顱內(nèi)動脈瘤介入治療并發(fā)癥的護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（11）：975-976.

［5］張占偉，喻堅(jiān)柏，羅剛.LEO自膨式支架在治療顱內(nèi)寬頸小動脈瘤中的應(yīng)用［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15（1）：6-8.