趙珉

（浙江省臺(tái)州市玉環(huán)縣人民醫(yī)院，浙江 玉 環(huán)317600）

缺血性腦卒中是腦血管病中最常見的一類疾病，約占全部腦卒中的60%～80%［1］，患者常有不同程度的神經(jīng)功能缺失的表現(xiàn)，嚴(yán)重者意識(shí)不清。因患者自主神經(jīng)反應(yīng)及表述能力下降，發(fā)生低血糖時(shí)容易被忽視而延誤治療。我院神經(jīng)內(nèi)科2009年6月～2011年6月收治的78例缺血性腦卒中患者中有13例發(fā)生低血糖反應(yīng)?，F(xiàn)就其臨床資料進(jìn)行分析，以探討低血糖發(fā)生原因，并提出護(hù)理干預(yù)措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組78例，男48例，女30例，年齡48～88歲（平均68.7歲），均經(jīng)頭顱CT或MRI確診為缺血性腦卒中。病程3個(gè)月～9年，并發(fā)糖尿病35例，高血壓22例，冠心病9例，高血脂17例，褥瘡5例，肺部感染4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組腦卒中患者有不同程度肢體癱瘓43例，失語及構(gòu)音不清11例，飲水嗆咳、吞咽困難19例，鼻飼11例。發(fā)生低血糖時(shí)的臨床表現(xiàn)：精神異常、胡言亂語4例；意識(shí)模糊、反應(yīng)遲鈍1例；多汗、面色蒼白、惡心嘔吐2例；原偏癱側(cè)肌力進(jìn)一步下降2例，無癥狀在監(jiān)測(cè)血糖時(shí)發(fā)現(xiàn)4例。

1.3 治療方法 一旦確診為發(fā)生低血糖反應(yīng)，即予以靜脈輸注50%葡萄糖40～60ml。監(jiān)測(cè)血糖水平，如有癥狀反復(fù)，續(xù)予10%葡萄糖靜脈滴注。

1.4 結(jié)果 住院期間發(fā)生低血糖13例，發(fā)生率16.7%。8例經(jīng)靜脈注射50%葡萄糖40～60ml后30min內(nèi)血糖恢復(fù)正常范圍，癥狀緩解；4例經(jīng)靜脈注射50%葡萄糖60ml后癥狀反復(fù)，續(xù)予10%葡萄糖靜脈滴注；其中1例在血糖恢復(fù)正常后呈持續(xù)昏迷狀態(tài)，家屬放棄治療自動(dòng)出院。

2 護(hù)理

2.1 加強(qiáng)病情觀察，提高對(duì)低血糖的識(shí)別能力 年齡大、嚴(yán)格控制血糖、進(jìn)食少、昏迷、失語等患者易出現(xiàn)低血糖，我們將上述情況的患者作為重點(diǎn)觀察對(duì)象，重點(diǎn)交班，密切觀察患者的神志、意識(shí)、行為，尤其要注意特殊類型低血糖表現(xiàn)，如原有肢體偏癱加重，煩躁、躁狂表現(xiàn)，原有意識(shí)障礙加重等，應(yīng)及時(shí)測(cè)血糖［2］，以盡早發(fā)現(xiàn)低血糖，予以糾正。不要因?yàn)槭紫瓤紤]原發(fā)病進(jìn)展而急于行影像學(xué)檢查，選擇快速指測(cè)血糖，排除低血糖后，再行其他檢查。本組有1例患者突然發(fā)生昏迷，先予以急診行頭顱CT檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病情變化，行血糖測(cè)量證實(shí)為低血糖再予以糾正血糖。但由于延誤治療，導(dǎo)致患者一直昏迷，自動(dòng)出院。

2.2 合理控制、監(jiān)測(cè)血糖 常規(guī)監(jiān)測(cè)與隨機(jī)監(jiān)測(cè)相結(jié)合，尤其對(duì)于血糖波動(dòng)大、降糖藥劑量調(diào)整中的患者，作好記錄，時(shí)間誤差較大的血糖，應(yīng)標(biāo)注說明，為醫(yī)生評(píng)價(jià)治療效果，調(diào)整治療方案提供依據(jù)，并應(yīng)適當(dāng)放寬對(duì)老年患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。新近研究表明［3］，將血糖控制在6.1～8.1mmol/L，對(duì)于合并應(yīng)激性高血糖的危重患者獲益最大。

2.3 重視無癥狀低血糖的觀察 無癥狀低血糖是嚴(yán)重低血糖的主要原因，占低血糖的25%，而在半夜發(fā)生率占46.9%［4］。應(yīng)加強(qiáng)夜間血糖監(jiān)測(cè)，除密切觀察患者神志、生命體征變化外，還應(yīng)注意有無多汗，球結(jié)膜水腫等。本組有4例無癥狀低血糖在夜間病房巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)。

2.4 合理的飲食指導(dǎo) 根據(jù)病情及進(jìn)食情況安排飲食，囑患者按時(shí)定量進(jìn)食，嗆咳明顯、吞咽困難患者行鼻飼。病情較重，無法預(yù)料病人在胰島素注射后進(jìn)食量時(shí)，可先進(jìn)食再注射胰島素。每日認(rèn)真詢問患者的飲食情況，對(duì)患者進(jìn)食少或不進(jìn)食的情況應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)予調(diào)整降糖藥劑量，盡可能減少引起低血糖的因素。

3 討論

低血糖反應(yīng)是指血糖＜2.5mmol/L，老年人＜3.0mmol/L，出現(xiàn)交感神經(jīng)癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床綜合征。缺血性腦卒中多發(fā)生于老年患者，常有不同程度的神經(jīng)功能缺失的表現(xiàn)，并且其交感神經(jīng)過度興奮癥狀不明顯，容易出現(xiàn)無癥狀性低血糖反應(yīng)，故發(fā)生低血糖時(shí)容易被忽視而延誤治療。本組有4例無癥狀在血糖監(jiān)測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)。分析原因如下。

3.1 血糖控制過于嚴(yán)格 缺血性腦卒中常合并糖尿病，或在急性期應(yīng)激狀態(tài)下，出現(xiàn)高血糖。有關(guān)資料表明［5］，患者的死亡率、并發(fā)癥的發(fā)生率都和血糖成正比關(guān)系，嚴(yán)格控制血糖能提高腦卒中患者的神經(jīng)功能，要求空腹血糖控制在4.4～6.1mmol/L，餐后2h血糖控制在4.4～8.0mmol/L。而在臨床實(shí)踐中，將血糖控制在這一狹窄范圍內(nèi)，客觀上增加了低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 飲食結(jié)構(gòu)、飲食方式改變 嗆咳、吞咽困難患者進(jìn)食量少，機(jī)體能量攝入不足可引起低血糖，再則如在常規(guī)使用降糖藥后未能按時(shí)按量進(jìn)餐，可致低血糖發(fā)生。此類病人餐次也會(huì)不固定，以致有時(shí)血糖測(cè)定數(shù)值不能反映真實(shí)的血糖水平，如兩餐間隔時(shí)間過短，餐前血糖實(shí)際上是上一餐的餐后血糖。而飲食種類常限于流汁、半流汁、糊狀食物等，進(jìn)食后吸收快，血糖高低波動(dòng)范圍大，使降糖藥劑量不易掌握，調(diào)整中也易致低血糖發(fā)生。

3.3 疾病、藥物影響 缺血性腦卒中昏迷、失語、鎮(zhèn)靜劑使用等患者，由于缺乏低血糖的交感神經(jīng)警告癥狀如心慌、頭昏、饑餓等的表述能力，低血糖的腦功能障礙的癥狀往往與腦卒中病情變化表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀相混淆［6］，以致不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖先兆癥狀，是發(fā)生嚴(yán)重低血糖的重要原因。缺血性腦卒中治療中應(yīng)用阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物的同時(shí)合用降糖藥物，可使降糖藥物作用增強(qiáng)，導(dǎo)致低血糖發(fā)生。

3.4 年齡、生理因素 本組病例發(fā)病年齡（平均為68.7）歲，老年患者各器官功能衰退，降糖藥物在體內(nèi)的代謝分解與排泄作用下降，易造成降糖藥物在體內(nèi)蓄積而發(fā)生低血糖。

［1］尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：612.

［2］胡水香，李來娣，林偉芳，等.腦卒中患者強(qiáng)化血糖控制的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（15）：1395.

［3］任曉紅，劉虹.血糖控制與合并應(yīng)激性高血糖的危重癥患者預(yù)后的關(guān)系［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（13）：98.

［4］劉連杏，黃蕓香.無癥狀低血糖反應(yīng)相關(guān)因素探討及護(hù)理對(duì)策［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（6）：956.

［5］譚斌，李瑩，孟慶敏.調(diào)控血糖對(duì)腦卒中神經(jīng)功能的恢復(fù)觀察［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011，5：1807.

［6］樊金旗.不典型低血糖癥11例誤診分析［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志.2009，12（3）：90-91.