田朝暉，郝雙階，陳龍全，周建華，肖 鋒

1.湖北民族學(xué)院醫(yī)學(xué)院(湖北 恩施 445000)2.湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院(湖北 恩施 445000)3.恩施自治州衛(wèi)生學(xué)校(湖北 恩施 445000)

接骨膏是湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院上世紀(jì)70年代挖掘的民間驗方，是在原方十多味藥的基礎(chǔ)上篩選整理為三味土家族藥而研制的膏藥制劑，初步的藥效研究顯示[1]，接骨膏能夠增加毛細(xì)血管的流量和通透性, 改善局部組織的血液循環(huán)，促進(jìn)骨、肌肉組織損傷的修復(fù)和愈合，具有活血化瘀、消腫止痛、接骨生肌等功效。臨床應(yīng)用30多年來，治療骨折、軟組織損傷已有數(shù)千例，深受患者好評。踝部骨折是較為常見的關(guān)節(jié)類骨折，約占全身骨折的3.9%[2]，在這其中，踝部閉合性骨折較為多見。西醫(yī)在治療踝部閉合性骨折時，多采用手術(shù)切開復(fù)位的方式進(jìn)行治療，如果不對損傷機(jī)制、移位方向、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等多種因素進(jìn)行仔細(xì)分析，則可能加重骨折移位，導(dǎo)致新的損傷，為后來的治療及功能恢復(fù)帶來困難。自2006年以來，我們對收治的100例踝部閉合性骨折主要采用手法復(fù)位結(jié)合接骨膏外敷的方法治療，其療效顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組100例均經(jīng)X線或CT檢查確診為踝部骨折，男58例，女42例。年齡15～68歲，平均35歲；左側(cè)64例，右側(cè)36例；內(nèi)踝30例，外踝58例，雙踝8例，三踝4例；骨折移位42例，無骨折移位58例；關(guān)節(jié)脫位7例，無關(guān)節(jié)脫位93例；脛腓聯(lián)合分離33例，無脛腓聯(lián)合分離67例。受傷原因：高處墜落27例，汽車肇事30例，扭傷41例，重物碰傷5例，其他3例。就診時間為傷后1 h至3 d，平均1 d。根據(jù)Davis-Weber和Lange-Hanson結(jié)合的方法分型，Ⅰ型內(nèi)翻內(nèi)收型44例，Ⅱ型外翻外展型51例，Ⅱ型內(nèi)翻外旋型5 例。

1.2 治療方法

1.2.1 手法復(fù)位 踝部閉合性骨折伴有移位、關(guān)節(jié)脫位、脛腓聯(lián)合分離者，手法復(fù)位時根據(jù)受傷機(jī)制和損傷類型并分析X線或CT照片，以酌定其整復(fù)手法，其原則是按暴力作用相反的方向進(jìn)行復(fù)位和固定。由于踝部閉合性骨折后肌肉的牽拉和疼痛刺激，可以在單側(cè)腰麻或坐骨神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行。囑患者平臥，屈膝90°，助手抱住其大腿，術(shù)者握其足跟和足背作順勢拔伸，使骨折復(fù)位、關(guān)節(jié)復(fù)位。外翻損傷者先進(jìn)行內(nèi)翻牽引，力量徐徐加大，但不能造成新的損傷，當(dāng)牽引后再行旋轉(zhuǎn)加翻轉(zhuǎn)手法，以矯正旋轉(zhuǎn)移位。內(nèi)翻損傷者復(fù)位方法與此相反。脛腓聯(lián)合分離者，采用兩側(cè)扣擠的手法，以恢復(fù)下脛腓關(guān)節(jié)和內(nèi)外踝的生理斜度，使骨折復(fù)位后緊密接觸。三踝骨折，若后踝不超過關(guān)節(jié)面1/3者，在先復(fù)好內(nèi)、外踝的基礎(chǔ)上，捆好兩側(cè)夾板，一助手用力夾擠已捆好的兩側(cè)夾板，術(shù)者一手握脛骨下端向后推，一手握足向前拉，并徐徐背伸，使向后脫位的距骨回到正常位置。若后踝骨折超過脛骨下關(guān)節(jié)面1/3以上，因距骨失去支點且踝關(guān)節(jié)不能背伸，可采用長襪套懸吊牽引，襪套上達(dá)大腿根部，下端超出腳尖的20 cm，用牽引繩托緊下端，上端則用膠布粘好，固定做懸吊滑動牽引，從而使骨折復(fù)位。

1.2.2 外敷藥物 整復(fù)完畢，患處常規(guī)消毒后，將接骨膏(鄂藥制字Z20083047)均勻外敷于踝部，每1 cm2患處涂藥3～5 g，然后用紗布包扎。

1.2.3 固定方法 外敷藥物后，采用夾板外固定。在內(nèi)外踝的上方各放一塔形墊，下方各放一梯形墊，用5塊夾板固定。其中內(nèi)、外、后的夾板上自小腿上1/3，下平足跟，前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)用較窄的夾板，其長度上起脛骨結(jié)節(jié)，下至踝關(guān)節(jié)上，夾板必須塑形，使內(nèi)翻骨折固定在外翻位，外翻骨折固定在內(nèi)翻位。最后加用踝關(guān)節(jié)活動夾板將踝關(guān)節(jié)固定于90°位置4～6周。3 d換藥一次，換藥時，囑患者坐位，解除固定的夾板，患處常規(guī)消毒，依照前法重新外敷接骨膏。6 d為1個療程，7個療程后去除夾板，繼續(xù)外敷接骨膏治療2個療程。

1.2.4 練功活動 治療期間配合練功活動，練功活動從第2個療程開始，鼓勵患者活動足趾和踝部背伸活動，在保持活動夾板固定的情況下，加大踝關(guān)節(jié)的主動活動范圍，并輔以被動活動。被動活動時，術(shù)者一手握緊內(nèi)、外側(cè)夾板，另一手握前足，只作背伸和跖屈，不作旋轉(zhuǎn)和翻轉(zhuǎn)活動。4個療程后可將活動夾板打開，對踝關(guān)節(jié)周圍的軟組織進(jìn)行按摩。在襪套懸吊牽引期間也應(yīng)多做踝關(guān)節(jié)的升屈活動。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn)采用國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[3]。臨床愈合：局部無壓痛，無縱向叩擊痛；局部無異?；顒樱籜線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；在解除外固定情況下，能連續(xù)徒步行3 min，且不少于30步；連續(xù)觀察兩周骨折處不變形。骨性愈合：符合臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)的條件；X線照片顯示骨小梁通過骨折線。隨訪時，采用Olerud 和Molander踝關(guān)節(jié)骨折評分標(biāo)準(zhǔn)[4]?？偡?00分，90分以上為優(yōu)，85～89分為良，80～84分為一般，79分以下為差。

1.4治療結(jié)果按上述方法治療7個療程后，采用臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)和骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價，臨床愈合58例，骨性愈合33例，總愈合率91%。隨機(jī)對本組中50例患者進(jìn)行隨訪，時間為1～5 年，平均兩年，隨訪時采用Olerud 和Molander踝關(guān)節(jié)骨折評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定，優(yōu)23例，良18例，一般6例，差3例，優(yōu)良率82%。

1.5病案舉例唐某，女，62歲，農(nóng)民，因左下肢雙踝骨折，內(nèi)側(cè)脛骨平臺粉碎性骨折，右側(cè)雙踝骨折，經(jīng)手法整復(fù)后，外敷接骨膏，夾板固定，3 d換一次藥，治療18 d后X線照片見骨折斷端有少量骨痂生長，再經(jīng)過24 d治療后X線照片顯示有大量骨痂生長，取除夾板固定，符合骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。繼續(xù)外敷接骨膏6 d，并加強(qiáng)功能鍛煉，下肢功能活動恢復(fù)，隨訪時采用Olerud 和Molander踝關(guān)節(jié)骨折評分結(jié)果為優(yōu)。

2 討論

踝部閉合性骨折多由間接暴力引起，由于暴力的大小、作用方向以及踝足所處的姿勢各不相同，可發(fā)生不同類型的骨折。由于踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，閉合性骨折發(fā)生后其主要臨床表現(xiàn)是出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下瘀斑。針對100例踝部閉合性骨折患者，我們治療時遵循骨折的治療原則，把復(fù)位作為治療踝部閉合性骨折的首要步驟，在充分認(rèn)識損傷特點的基礎(chǔ)上，以踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性為原則，靈活選擇了不同的復(fù)位手法，將移位的骨折恢復(fù)至正?；蚪咏５慕馄赎P(guān)系，重建了骨的支架作用，為固定奠定了基礎(chǔ)，也為骨折順利愈合提供了必要的條件，同時也避免了手術(shù)復(fù)位過程中分離軟組織和骨膜，破壞局部血供，可能引起骨折延遲愈合或不愈合的缺點。

通過成功的手法復(fù)位并固定后，治療關(guān)鍵在于促進(jìn)骨折愈合。骨折愈合是一個復(fù)雜而連續(xù)的過程，從組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)的變化，通常將其分為三個階段：血腫炎癥機(jī)化期、原始骨痂形成期、骨板形成塑形期[5]。從踝部閉合性骨折愈合的血腫炎癥機(jī)化期來看，骨髓腔、骨膜下和周圍組織血管破裂出血，在骨折斷端及其周圍形成血腫，患肢血流發(fā)生改變，微循環(huán)血流減緩，組織氧飽和度降低。這屬于中醫(yī)理論中的瘀血證，治療應(yīng)該活血化瘀止痛。接骨膏(鄂藥制字Z20083047)是由獨正桿、刺老苞、刺五加三味土家藥加入蜂蜜和凡士林后采用膏滋法制備而成的膏劑[6]。獨正桿止血止痛、強(qiáng)筋健骨，刺老苞活血止痛、散瘀消腫，刺五加祛風(fēng)除濕、接骨續(xù)筋，蜂蜜緩急止痛、滋潤皮膚，諸藥合用，共湊活血化瘀、消腫止痛、接骨生肌之功。同時，現(xiàn)代藥理研究表明，接骨膏能促進(jìn)血管擴(kuò)張，改善局部微循環(huán)，有利于滲出液的吸收和血腫的消退，促進(jìn)軟組織損傷的修復(fù)[7]，從而有利于踝部閉合性骨折的愈合。

從踝部閉合性骨折愈合的原始骨痂形成期來看，骨內(nèi)外膜增生，成骨細(xì)胞大量增生，合成并分泌骨基質(zhì)，最終形成骨痂，骨痂的生成起了關(guān)鍵性的作用，從生物學(xué)角度來看，骨痂的數(shù)量越多，其結(jié)構(gòu)特性越好[8]。研究表明，接骨膏能增加堿性磷酸酶(AKP)活性，促進(jìn)成骨細(xì)胞活動，降低血鈣，升高血磷，使鈣磷沉積高峰提前出現(xiàn)，促進(jìn)鈣鹽沉積，及早促進(jìn)骨痂生長，為接骨膏續(xù)筋接骨的功效提供了理論依據(jù)，加速了踝部閉合性骨折的愈合[9]。

綜上所述，手法復(fù)位結(jié)合接骨膏外敷治療踝部閉合性骨折臨床療效顯著，值得臨床推廣運(yùn)用。

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[9] 周晶亞．中草藥接骨膏促進(jìn)骨折愈合作用的實驗研究[J]．時珍國醫(yī)國藥,2008，19(8)：2015.