樊冬梅，任寶琦

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科(廣東 廣州 510405)2.廣東省中醫(yī)院(廣東 廣州 510120)

已故國(guó)醫(yī)大師任老為我國(guó)當(dāng)代極富盛名的中醫(yī)學(xué)家，理論功底極為深厚，博覽醫(yī)籍，勇創(chuàng)新說(shuō)，被譽(yù)為“活字典”；臨床經(jīng)驗(yàn)宏富，一生活人無(wú)算，尤其在中醫(yī)急癥和腦病、心病、腎病方面卓有建樹(shù)，為當(dāng)世所推重，國(guó)醫(yī)大師顏德馨教授稱任老為“中醫(yī)界巨擘”。我們有幸跟隨任老學(xué)習(xí)多年，獲益良深，現(xiàn)總結(jié)任老救治危急重癥驗(yàn)案三則，以窺一斑。

1 白通加豬膽汁湯治愈心衰

【病例】趙某，男，66歲，長(zhǎng)春第一汽車制造廠工人。1996年3月6日初診。因“心悸氣短，不能平臥一年余，加重二周”而就診。患者近一年來(lái)經(jīng)常氣短、胸悶痛、夜不能平臥,尿少、雙下肢輕度浮腫,發(fā)作時(shí)汗出如雨，曾在吉林省人民醫(yī)院診斷為冠心病、心功能4級(jí)。經(jīng)常服用“速效救心丸”，時(shí)好時(shí)作。近2周因天氣變化，胸悶氣短加重，不能平臥，汗多，陣咳，咯少量白痰，帶泡沫或夾血絲，下肢浮腫，四肢厥冷，納少，惡心，顏面蒼白，口唇青紫，舌隱青，苔薄白，雀啄脈。

中醫(yī)診斷：厥心痛；心衰。證屬陽(yáng)氣欲脫，瘀阻心脈。治法：回陽(yáng)固脫，強(qiáng)心通脈。方藥：以白通加豬膽汁湯為主。干姜15 g，炮附子10 g，蔥白3寸，人工牛黃3 g(沖服)，炒葶藶子10 g，童便30 ml(兌入藥汁中)。水煎服，14劑。

服用上藥2周，胸悶喘咳等癥狀基本消失，唯覺(jué)疲乏無(wú)力,下肢仍輕度水腫，又守前方，加吉林參10 g，大棗3枚，治療1月，病人心悸氣短已愈，夜間可平臥，體力好轉(zhuǎn)，下肢水腫消失。

【體會(huì)】任老認(rèn)為：心衰發(fā)病，體用俱損，但心陽(yáng)不振，至關(guān)重要。心陽(yáng)虧乏，心氣內(nèi)脫，心動(dòng)無(wú)力，血行不暢，瘀結(jié)于心，心體脹大而成心衰。故治療當(dāng)以振心陽(yáng)以強(qiáng)用為先，繼之以補(bǔ)心體而圖本。強(qiáng)心陽(yáng)任老首選白通加豬膽汁湯，本方出自《傷寒論》第315條，由生附子1枚，干姜1兩，蔥白四莖，人尿五合和豬膽汁一合組成。歷代醫(yī)家認(rèn)為該方適用于少陰病，陰盛格陽(yáng)于上，有欲脫之勢(shì)，熱因寒用，取“反佐以取之”之意。“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之”，蔥白之辛，以通陽(yáng)氣，干姜、附子之辛以散陰寒，“恃蔥白為力，以救將絕未絕之陽(yáng)”(《傷寒論本義》)[1]。然陽(yáng)上浮則不能入陰，陰下結(jié)則不能受陽(yáng)，加人尿、豬膽汁者，“以陰為導(dǎo)引入浮陽(yáng)之中，以下開(kāi)凝陰之寒”，“則熱物冷服，下嗌之后，冷體既消，熱性便發(fā)，故病氣隨愈”(《注解傷寒論》)[2]。人尿、豬膽汁咸寒之品入白通湯熱劑之中，使其氣相從，則可以去格拒之患(清·張璐《本經(jīng)逢原》)[3]。綜觀此方，蔥白通上焦之陽(yáng)，下交于腎；附子啟下焦之陽(yáng)，上承于心；干姜溫中土之陽(yáng)。三物共行，使上下交通，水火既濟(jì)。由于豬膽汁不易取得，故任老以人工牛黃代之，每遇心衰必以此方加味，效如桴鼓。

2 調(diào)理五臟治療老年腸麻痹

【病例】張某，男，65歲。1996年3月18日入院。該患29年前因工作繁忙、生活不規(guī)律而出現(xiàn)便秘，初起每日排便1次，繼之2～4日1次，漸發(fā)展為每半月1次，伴有腹脹痛、腸鳴，大便時(shí)干時(shí)溏，便后腹痛減輕。1990年后，病人大便質(zhì)硬色黑，但非柏油狀，曾歷更數(shù)醫(yī)久治不效，近經(jīng)吉林省人民醫(yī)院診斷為腸麻痹，行灌腸輸液等對(duì)癥治療，漸形成依賴，致非灌腸不能便，故來(lái)我院診治。

刻診：便秘，腹脹痛，手足涼，氣短乏力，嗜臥懶言，食少納呆，消瘦尿少，平素急躁易怒，面色青黃，舌淡苔白，脈沉虛無(wú)力，血壓125/80 mmHg，左下腹可觸及條索樣硬塊。任老診畢，認(rèn)為該患五臟俱傷，脾氣不升，胃氣不降，肝失疏泄，腎失開(kāi)合，大腸傳導(dǎo)失司，故致便秘。

中醫(yī)診斷：虛勞便秘，證屬五臟俱傷。治法：益氣養(yǎng)陰，壯陽(yáng)通便。方藥：桃仁、紫菀各15 g，當(dāng)歸、杏仁各10 g，肉蓯蓉30 g，青皮、枳實(shí)、荷葉各5 g，煨皂角2 g，雞內(nèi)金20 g，黑芝麻50 g，枸杞子20 g，黨參10 g。水煎服。

上藥一劑服后效果不顯，上方加硫黃粉5 g，分二次沖服。服藥一劑，自覺(jué)腹部溫暖，有便意但仍不能排，復(fù)又投用黃龍湯以攻補(bǔ)兼施，藥用：大黃10 g，芒硝5 g，枳實(shí)5 g，川樸15 g，當(dāng)歸20 g，黨參20 g，甘草5 g。水煎服。

藥后大便已能自行排泄，為鞏固療效，任老又囑調(diào)理五臟、益氣養(yǎng)陰潤(rùn)燥，擬方如下：紫菀20 g，杏仁5 g，白芍15 g，黑芝麻50 g，肉蓯蓉20 g，雞內(nèi)金15 g，麥冬30 g，黨參10 g，當(dāng)歸15 g，火麻仁15 g，遠(yuǎn)志5 g，煨皂角3 g。水煎服。另服硫黃粉1 g，一周服用兩次。服藥半個(gè)月，痊愈出院。

【體會(huì)】《素問(wèn)·五臟別論》云：“魄門亦為五臟使”，故心液不降、肺失肅降、肝失疏泄、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開(kāi)合，五臟功能失常則不能啟動(dòng)大腸傳導(dǎo)之能，導(dǎo)致便秘。該患便秘近30年，始終治不得法，致使陰虧陽(yáng)衰，五臟俱虛，任老根據(jù)陰陽(yáng)互根之理，調(diào)其五臟，益氣養(yǎng)陰，壯陽(yáng)通便。初診方中，桃仁、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，潤(rùn)腸通便；紫菀、杏仁宣肺降氣而潤(rùn)腸；寸云、黑芝麻、枸杞子陰陽(yáng)兩補(bǔ)而滋腎潤(rùn)腸；青皮、枳實(shí)理氣寬中，防諸潤(rùn)藥滋膩不行；雞內(nèi)金健脾消積；黨參配荷葉則益氣升清而降濁，使?jié)彡帤w下竅而排出體外，更稍加煨皂角，“利九竅，疏導(dǎo)腸胃壅滯”(《神農(nóng)本草經(jīng)疏》)[4]，性味辛烈而導(dǎo)滯通便。上方服一劑后效果不顯，并非藥不對(duì)證，而是患者病久五臟俱傷，陽(yáng)氣不足，無(wú)力推動(dòng)腸腑運(yùn)行，“有火則轉(zhuǎn)輸無(wú)礙，無(wú)火則幽陰之氣閉塞”，故又予硫黃粉補(bǔ)火助陽(yáng)通便。藥后腹部溫暖，已見(jiàn)效機(jī)，但仍不能排便，系腸腑無(wú)力已久，故予黃龍湯補(bǔ)氣血而通腑，使攻下而不傷正。藥后顯效。后又宗“六腑以通為用”之旨，補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋腎潤(rùn)腸、導(dǎo)滯通便，待腑濁下行，中州有健運(yùn)之機(jī)，則心液下降，腎液上承，肺氣肅降，肝氣疏泄于下，多年便秘頑癥得以痊愈。

3 破瘀泄熱治愈出血性中風(fēng)

【病例】戴某，男，57歲。初診：1994年11月7日。因“頭痛、嘔吐、嗜睡3h”就診。病人3 h前正在做飯，突然劇烈頭痛，頭暈，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，繼之左側(cè)肢體欠靈活，約30 min后，出現(xiàn)嗜睡、鼾聲，立即送至我院診治。現(xiàn)癥：嗜睡、鼾聲，但呼之能應(yīng)，面色潮紅，形體豐盛，舌紅，苔薄黃，左側(cè)鼻唇溝變淺，左側(cè)肢體輕癱，左巴氏征陽(yáng)性，脈弦滑有力。急查頭顱CT示；右側(cè)基底節(jié)腦出血，出血量約20 ml。既往高血壓病15年，現(xiàn)血壓160/105 mmHg。

診斷：出血性中風(fēng)，風(fēng)頭眩。證屬風(fēng)火上擾，絡(luò)損血溢，閉阻腦竅。治法：平肝潛陽(yáng)，開(kāi)竅醒神。方藥：羚羊角粉0.6 g(分兩次沖服)，玳瑁10 g，燙水蛭3 g，虻蟲3 g，豨薟草30 g，白薇15 g，石菖蒲15 g，川芎10 g，地龍10 g，膽星5 g，珍珠母50 g(先煎)。水煎服，每日一劑，3劑。另用清開(kāi)靈注射液40 ml加入5%葡萄糖500 ml，每日1次靜點(diǎn)；安宮牛黃丸1粒，日2次口服。

3 d后，患者神志清醒，對(duì)答切題，但反應(yīng)遲鈍，鼻鼾，大便較干，2～3 d一行，左側(cè)肢體肌力上肢3級(jí)、下肢4級(jí)，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，舌紅苔黃厚，脈弦滑。陽(yáng)明腑氣欠暢，上方加生大黃6 g(后下)、天竺黃10 g，繼服3劑。病人藥后明顯好轉(zhuǎn)，大便已暢行，神清，反應(yīng)靈敏，舌質(zhì)較前轉(zhuǎn)淡，苔薄白，脈弦細(xì)，肝火漸熄，轉(zhuǎn)以填精滋腎、清肝和胃、化痰通絡(luò)為法治療1個(gè)月，患者肌力恢復(fù)正常，血壓130/80 mmHg ，CT復(fù)查腦出血完全吸收。

【體會(huì)】該患素體肝腎陰虛，肝陽(yáng)失斂，陽(yáng)動(dòng)生熱，熱盛化風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，引動(dòng)內(nèi)在之痰火，正邪相爭(zhēng)，沿其經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)之能、反射之力上犯于腦脈，致使經(jīng)絡(luò)不利，脈絡(luò)受傷，絡(luò)破血溢而為出血性中風(fēng)，故任老擬用平肝潛陽(yáng)、開(kāi)竅醒神為大法。張山雷《中風(fēng)斠詮》指出：“潛陽(yáng)之法，莫如介類為第一良藥”[5]，方中玳瑁、珍珠母平肝潛陽(yáng)、清熱息風(fēng)；羚羊粉“平肝舒筋，定風(fēng)安魂，散血下氣”(《本草綱目》)[6]；地龍性寒下行，清熱平肝息風(fēng)；此四者合用則陽(yáng)定風(fēng)息熱消。水蛭、虻蟲專入血分，不走氣分，破瘀血而不傷新血，為活血通絡(luò)之佳品；川芎乃血中氣藥，“其特長(zhǎng)在能引人身清輕之氣上至于腦”(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)[7]；豨薟草祛風(fēng)平肝降壓；白薇清熱涼血，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主暴中風(fēng)，身熱肢滿，忽忽不知人”[8]，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》指出：“凡治似中風(fēng)證，除熱藥中亦宜加而用之良”[4]；石菖蒲豁痰開(kāi)竅，膽星清火化痰、息風(fēng)定驚。全方潛陽(yáng)息風(fēng)、祛瘀化痰而奏效。

任老已離開(kāi)我們兩年，但他嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)精神、不畏艱難勇挑重?fù)?dān)的一代“俠醫(yī)”風(fēng)骨，永遠(yuǎn)值得我們學(xué)習(xí)，故整理任老搶救危急重癥的醫(yī)案，以表緬懷。

[1] (清)魏荔彤.傷寒論本義[M].北京:中醫(yī)古籍出版社，1997:415.

[2] (宋)成無(wú)己.注解傷寒論[M].北京:學(xué)苑出版社，2009:151.

[3] (清)張璐.本經(jīng)逢原[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1996:281.

[4] (明)繆希雍.神農(nóng)本草經(jīng)疏[M].北京:中國(guó)古籍出版社，2002:310,523.

[5] (清)張山雷.中風(fēng)斠詮[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002:56.

[6] (明)李時(shí)珍.本草綱目[M].北京:華夏出版社，2002:1862.

[7] (清)醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M]. (中冊(cè))石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社,1991:75.

[8] (魏)吳普述.神農(nóng)本草經(jīng)[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，1991:310.