劉莉娟，李 莉

南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院藥劑科(江蘇 南京 210011)

臨床藥學是醫(yī)院藥學的重要組成部分，是藥師參與臨床、促進臨床合理用藥的一門分支學科[1]。2011年衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》，提出建立臨床藥師制，促進臨床合理規(guī)范用藥。筆者在重癥監(jiān)護病房(Intensive Care Unit，ICU)開展藥學服務兩年，具體內(nèi)容包括參與藥物治療方案的制定、監(jiān)測藥物療效和不良反應，以及開展針對醫(yī)生和護士的藥物咨詢等?，F(xiàn)將在ICU的臨床實踐與體會總結(jié)如下。

1 臨床藥師在ICU的工作方式

ICU收治的患者病情重、變化快，治療要求準確、及時，因此ICU?？婆R床藥師進駐ICU對患者實施全程的藥學監(jiān)護很有必要。在查房之前，臨床藥師參加醫(yī)生的早交班，在交班中掌握病人昨天夜間病情的變化，然后再通過電腦查看患者的病歷、檢驗及檢查結(jié)果，對藥物治療作出初步藥學評價。查房時,結(jié)合患者病情變化與醫(yī)生共同商量和調(diào)整藥物治療方案。查房后，建立藥歷，記錄和分析患者病情發(fā)展及用藥情況，監(jiān)護患者用藥療效、不良反應和藥物相互作用，充分保障患者用藥的安全、有效、經(jīng)濟。

2 臨床藥師在ICU開展臨床藥學工作的內(nèi)容

2.1參與查房，觀察總體用藥情況，關(guān)注藥物相互作用臨床藥師每日跟隨醫(yī)生查房，熟悉病情。根據(jù)查體情況，病情變化包括各項檢驗指標、檢查結(jié)果，了解并掌握患者的臨床診斷、病情變化程度和用藥情況，與醫(yī)生共同商量和調(diào)整藥物治療方案，并密切監(jiān)護患者用藥療效、藥物不良反應。在ICU，患者病情復雜，基礎(chǔ)疾病多，使用的藥物品種多，病情危重，身體機能差，免疫功能低下等特點。醫(yī)生在選擇藥物治療時首先考慮的是藥物的療效，希望能迅速改善患者的危重病情，往往對藥物不良反應、特別是藥物相互作用關(guān)注相對較少。

例1：李某，女，65歲，因出現(xiàn)惡性心律失常，征得家屬同意行冠脈支架植入術(shù)、臨時心臟起搏及主動脈球囊起搏術(shù)后入ICU。臨床藥師在查房中發(fā)現(xiàn)患者同時口服氯吡格雷抗凝和靜脈推注奧美拉唑40 mg抑酸。氯吡格雷是一種前體藥，必須在肝臟細胞色素酶2C19(CYP 2C19)的作用下轉(zhuǎn)化為活性藥物，而奧美拉唑可以競爭性抑制CYP2C19, 兩藥合用時氯吡格雷的抗血小板作用降低。對于接受氯吡格雷治療且同時需要抑酸干預的患者，使用質(zhì)子泵抑制劑治療時，應盡可能選擇對CYP2C19抑制效力小的泮托拉唑[2]。因此，臨床藥師建議醫(yī)師改奧美拉唑為泮托拉唑，最終醫(yī)師采納，避免了藥物相互作用的發(fā)生。

2.2關(guān)注患者肝、腎功能變化，及時調(diào)整藥物劑量ICU患者常伴有腦、肝、腎、肺、心等多個臟器功能衰竭，且肝臟和腎臟又是藥物代謝、排泄的重要器官，因此對有肝、腎功能不全的患者，需通過監(jiān)測肝、腎功能及時調(diào)整給藥劑量，以免產(chǎn)生藥物蓄積。

例2：王某， 男，89歲，在全麻下行“腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)”后轉(zhuǎn)入ICU。胸片及血常規(guī)均提示有感染，需進行抗感染治療?？紤]到該患者高齡，且腎功能不全，不宜使用經(jīng)腎臟代謝的抗菌藥物。查閱相關(guān)資料后[3]，臨床藥師和臨床醫(yī)師決定采用無腎臟毒性的頭孢哌酮，2.0 g靜滴給藥，一日兩次。3 d后患者感染得到有效控制，轉(zhuǎn)入普通病房。

2.3合理、規(guī)范使用抗菌藥物抗感染治療是ICU最重要的治療方案之一，但細菌耐藥是當前臨床抗感染治療的熱點和難點。合理使用抗菌藥物是控制耐藥細菌產(chǎn)生與發(fā)展的重要因素， 根據(jù)最適劑量和推薦療程使用抗生素, 是控制耐藥菌的基本策略。因此，臨床藥師在查房過程中，和臨床醫(yī)護人員溝通，提出合理給藥建議，制定個體化的抗感染治療方案。

例3：劉某，男，62歲，結(jié)腸切除術(shù)后轉(zhuǎn)ICU進一步治療。臨床藥師跟隨查房查詢醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)患者有上消化道出血癥狀，醫(yī)囑中使用頭孢哌酮/舒巴坦鈉抗感染治療。頭孢哌酮/舒巴坦鈉易引發(fā)消化道出血，其機制是抑制或破壞腸道內(nèi)合成維生素K的正常菌群，間接使凝血酶原復合物生成減少，血小板凝集功能異常而引發(fā)消化道出血。另外，頭孢哌酮/舒巴坦鈉結(jié)構(gòu)中含N-甲基四氮唑(Methythiotrazole)基團，是引起凝血功能障礙(血小板減少、凝血酶原時間延長、凝血酶原活力減低)的主要原因，其低凝血癥發(fā)生率可高達50%[4]。綜合考慮后，臨床藥師建議醫(yī)師換用對凝血功能影響小而同樣在肝膽中組織濃度較高的頭孢曲松，醫(yī)師采納了建議，最終患者感染得到了控制。

2.4針對護士提供用藥咨詢、宣教服務因新藥品的層出不窮，護士在日常繁重工作中常常會遇到如藥品的存放、給藥時間、給藥方法、藥物配置的溶酶、配伍禁忌、輸液配置后的放置時間等問題，臨床藥師應根據(jù)自己的專業(yè)知識并參考相關(guān)資料后及時與護士溝通，解決相關(guān)困惑。

例4:ICU護士長咨詢?nèi)绾伪苊夥蛭鞯厮徕c導致的靜脈炎。臨床藥師結(jié)合專業(yè)知識并查閱相關(guān)資料，建議用藥前應評估患者血管，有計劃地合理選擇靜脈，掌握好夫西地酸的濃度，及時處理靜脈痙攣及局部刺激癥狀。

3 討論

通過我們開展藥學服務的兩年實踐證明，臨床藥師參與臨床，促進臨床合理用藥，對提高醫(yī)師治療疾病的水平是非常必要的；要持續(xù)地做好這項工作需要醫(yī)院各級領(lǐng)導的共同支持，也需要我們臨床藥師不斷提高自身的業(yè)務素質(zhì)。

3.1各級領(lǐng)導的大力支持醫(yī)院領(lǐng)導、臨床科室主任及藥劑科主任的大力支持是臨床藥學服務工作能夠持續(xù)深入開展的根本保障。臨床藥學在我國開展已有20年的歷史了，但目前尚無真正意義上的臨床藥師，充其量只能說藥師下臨床[5，6]。我院ICU主任對用藥合理性特別重視，非常歡迎臨床藥師參與他們的查房工作。其科主任嘗試建立由醫(yī)生、護士、臨床藥師等共同協(xié)作的治療團隊，充分發(fā)揮臨床藥師的作用，促進臨床合理用藥。

3.2臨床藥師應不斷提高自身素質(zhì)臨床藥師要認識到自己知識的不足，抱著學習的態(tài)度，向醫(yī)生學習臨床知識、藥物治療的知識和經(jīng)驗。同時要不斷學習日新月異的藥學知識，使自己在藥學專業(yè)知識方面做到與時俱進、精益求精，并且在不斷的臨床實踐中，培養(yǎng)自己的臨床思維。

4 結(jié)論

臨床藥師堅持深入臨床，在臨床環(huán)境中學習、實踐仍是臨床藥師成長的最佳途徑。臨床藥師參與ICU臨床查房及治療，發(fā)揮自身藥學特長，可以促進ICU合理用藥，提高藥物療效，減低不良反應發(fā)生率。

[1] 安愛軍,高志瑞,安廣群,等.臨床藥師實踐工作的經(jīng)驗與體會[J].中國新醫(yī)藥,2004,3(6):124-125.

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[3] 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知[S]．衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號.

[4] 王東浩,王偉,王勇強,等.重癥監(jiān)護病房獲得性細菌感染臨床調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2004,14(2):151-153.

[5] 顏青,李喜西,吳永佩,等.藥師參與臨床藥物治療工作的現(xiàn)狀和存在的問題[J].中國藥房,2004,15(9):520-522.

[6] 張會杰,戚慧潔,陳太權(quán),等.某院2010～2011年萬古霉素血藥濃度監(jiān)測結(jié)果分析[J].湖北民族學院學報(醫(yī)學版),2011,27(3):56-58.