郭宇松，靳曉波，高學(xué)峰，趙昌平，李增炎*

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北石家莊 050051；

2.河北省承德市中心醫(yī)院骨科，河北承德 067000）

強(qiáng)直性脊柱炎合并脊柱骨折的臨床分析

郭宇松1，靳曉波2，高學(xué)峰1，趙昌平1，李增炎1*

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北石家莊 050051；

2.河北省承德市中心醫(yī)院骨科，河北承德 067000）

目的探討強(qiáng)直性脊柱炎合并脊柱骨折的臨床特點(diǎn)及診治方法。方法選擇2003年1月—2012年1月收治的強(qiáng)直性脊柱炎合并脊柱骨折的患者18例。其中行手術(shù)治療11例，非手術(shù)治療7例。結(jié)果除1例頸椎骨折患者因呼吸衰竭死亡外，其余17例均得到隨訪，平均隨訪時(shí)間30個(gè)月。1例L4～5骨折患者術(shù)后7個(gè)月復(fù)查骨折未愈合，經(jīng)再次手術(shù)，后路椎弓根釘更換，前路切開(kāi)植骨融合，術(shù)后骨折愈合。非手術(shù)患者脊柱活動(dòng)范圍及后凸畸形程度等較入院前無(wú)加重。X線片顯示椎體骨折愈合好，手術(shù)患者內(nèi)固定物亦無(wú)松動(dòng)和斷裂現(xiàn)象。16例脊髓損傷患者中，10例1年后有不同程度恢復(fù)。結(jié)論強(qiáng)直性脊柱炎合并脊柱骨折患者因病情特殊，應(yīng)根據(jù)患者具體情況進(jìn)行個(gè)性化處理。定期復(fù)查，密切關(guān)注骨折愈合情況及神經(jīng)恢復(fù)情況，進(jìn)行合理的功能鍛煉，達(dá)到理想的治療效果。

脊柱炎，強(qiáng)直性；脊柱骨折；治療

強(qiáng)直性脊柱炎（anky1osing spondy1itis，AS）的病 理特點(diǎn)是椎體骨質(zhì)疏松，周圍韌帶、肌肉等軟組織鈣化。脊柱僵直，常伴有不同程度的后凸畸形。脊柱脆性增加，較小的外力即可導(dǎo)致脊柱骨折［2］。一般骨折多累及三柱，極不穩(wěn)定，常合并脊髓損傷，導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。AS合并脊柱骨折神經(jīng)損傷的幾率是正常脊柱骨折的3.5倍。盡管臨床診治方案不斷完善，但此種骨折最佳治療方法仍未達(dá)成共識(shí)?，F(xiàn)對(duì)我院收治的18例AS合并脊柱骨折患者臨床資料進(jìn)行分析，并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2003年1月—2012年1月收治的AS合并脊柱骨折患者18例，男性16例，女性2例；年齡37～79歲，平均58.7歲。16例患者骨折前已患有AS病史，病程為7～38年，平均21.7年。另2例入院后才發(fā)現(xiàn)AS。所有患者均有不同程度的后凸畸形。18例均行脊柱全長(zhǎng)及骶髂關(guān)節(jié)X線片、CT及MRI檢查，顯示椎體間形成骨橋，呈“竹節(jié)樣”改變。骶髂關(guān)節(jié)間隙消失，符合AS表現(xiàn)。血清人類白細(xì)胞抗原-B27檢查均為陽(yáng)性。部分患者紅細(xì)胞沉降率升高，C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性。9例患者有不同程度限制性通氣障礙。所有患者中頸椎骨折12例，其中C6、C7骨折11例，C2骨折1例；損傷機(jī)制為剪力骨折。胸腰椎6例，其中T12骨折3例，L1骨折2例，L4～5骨折1例；損傷機(jī)制為應(yīng)力骨折4例，剪力骨折2例。受傷原因，摔傷14例，車禍1例，重物砸傷1例，無(wú)明顯外傷2例，均為閉合性損傷。就診時(shí)間，傷后24h內(nèi)就診8例，72h內(nèi)8例，超過(guò)72h的2例，平均56.5h。合并傷，合并四肢骨折、鎖骨骨折及顱腦損傷各1例。18例AS合并脊柱骨折患者手術(shù)治療11例，非手術(shù)治療7例。其中16例脊髓損傷患者Franke1分級(jí)，A級(jí)4例，B級(jí)8例，C級(jí)2例，D級(jí)2例。并發(fā)癥，肺部感染6例，低鈉血癥5例，低鈉血癥合并低鉀血癥3例，低鉀血癥2例，應(yīng)激性潰瘍2例，褥瘡4例，泌尿系感染3例。

1.2 治療方法：11例手術(shù)患者均采用全身麻醉方法。頸椎骨折的患者行前路減壓植骨融合2例，后路側(cè)塊鋼板1例，前后入路聯(lián)合固定2例。胸腰椎骨折患者后路椎弓根固定3例，前路減壓植骨融合1例，前后入路聯(lián)合2例。7例非手術(shù)治療頸椎骨折患者，5例行頸托固定，指導(dǎo)功能鍛煉。1例行顱骨牽引4周后改為Ha1o架固定。1例胸腰椎骨折患者絕對(duì)臥床1個(gè)月，定期復(fù)查。

1.3 手術(shù)患者術(shù)后處理：常規(guī)應(yīng)用抗生素、激素及脫水藥物。引流管于術(shù)后48h拔除。1周后佩戴頸托或腰圍保護(hù)坐起或下地活動(dòng)。常規(guī)佩戴3個(gè)月，指導(dǎo)功能鍛煉，抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4 并發(fā)癥及處理：4例并發(fā)肺炎，3例為頸椎骨折患者，1例為腰椎骨折患者。經(jīng)加強(qiáng)抗感染，翻身叩背，協(xié)助排痰等措施后好轉(zhuǎn)。2例并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，4例褥瘡，3例泌尿系感染，10例電解質(zhì)紊亂，均給予相應(yīng)處理后痊愈。

1.5 典型病例：男性，64歲，因“重物砸傷腰背部致疼痛，活動(dòng)受限伴雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙2d”入院。查體，脊柱后凸畸形，L4～5棘突壓痛、叩擊痛。雙下肢自膝關(guān)節(jié)平面以下觸覺(jué)及痛覺(jué)減退，深感覺(jué)正常存在。左下肢肌力0級(jí)，右下肢肌力Ⅳ級(jí)。肛門反射，球海綿體反射存在，大、小便可自行排出，X線片示L4～5椎體骨折，椎體間形成骨橋，呈“竹節(jié)樣”改變，骶髂關(guān)節(jié)間隙消失。CT示L4～5骨折為三柱骨折。行后路椎弓根釘固定術(shù)。術(shù)后7d，患者左下肢肌力Ⅱ級(jí)，右下肢肌力及雙下肢感覺(jué)未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)?；颊哂谛g(shù)后14d出院。4個(gè)月后患者肌力恢復(fù)為Ⅳ級(jí)，骨折未見(jiàn)明顯愈合傾向。7個(gè)月后復(fù)查X線片及CT示骨折未愈合，再次入院。查體，脊柱后凸畸形，L4～5棘突無(wú)明顯壓痛及叩擊痛。雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，余查體均同前。遂行后路椎弓根釘更換，前路切開(kāi)植骨融合術(shù)。術(shù)后隨訪患者骨折愈合，后突畸形也得到部分矯正，肌力Ⅳ級(jí)，感覺(jué)未見(jiàn)明顯恢復(fù)。

2 結(jié) 果

18例AS合并脊柱骨折患者中，除1例頸椎骨折患者因呼吸衰竭死亡外，其余17例均得到隨訪。16例脊髓損傷患者，除2例A級(jí)和4例B級(jí)神經(jīng)損傷患者無(wú)明顯改善外，其他10例均有程度不等的恢復(fù)。2例D級(jí)患者，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)正常。2例C級(jí)患者1例恢復(fù)正常，1例進(jìn)步為D級(jí)。8例B級(jí)患者，4例進(jìn)步至C級(jí)。2例A級(jí)患者，術(shù)后進(jìn)步為B級(jí)。

采用視覺(jué)模擬評(píng)分系統(tǒng)（visua1 ana1ogue sca1e，VAS）評(píng)分法對(duì)手術(shù)患者骨折部位的疼痛情況進(jìn)行評(píng)定。應(yīng)力骨折的患者中，2例術(shù)前VAS評(píng)分分別為6.9分與7.5分，術(shù)后評(píng)分分別為0.2分與1.0分。剪力骨折的患者中，術(shù)前VAS評(píng)分為7～9分，平均8.2分，術(shù)后VAS評(píng)分0～4分，平均2.2分。

手術(shù)患者6個(gè)月時(shí)X線片顯示，6例頸椎骨折患者及4例胸腰椎骨折患者骨折均愈合，伸屈位X線片上無(wú)明顯不穩(wěn)定，內(nèi)固定物無(wú)松動(dòng)及斷裂現(xiàn)象。1例L4～5剪力骨折患者（圖1，2），首次手術(shù)行L5椎體骨折后路椎弓根固定植骨術(shù)（圖3，4），術(shù)后7個(gè)月復(fù)查示骨折未愈合，查體及X線示下腰椎后凸畸形加大（圖5～7）；經(jīng)再次手術(shù)更換內(nèi)固定物，前路切開(kāi)植骨融合，術(shù)后隨訪示骨折愈合，后凸畸形也得到部分矯正（圖8～9）。

3 討 論

由于AS在臨床、放射線和病理方面與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類似，故又稱為類風(fēng)濕性脊柱炎［1］。AS患者往往有嚴(yán)重的脊柱后凸畸形，除與軀干縱軸一致的垂直暴力外，無(wú)論是直接暴力作用，還是間接暴力傳導(dǎo)，均易造成過(guò)伸型損傷。AS合并脊柱骨折在影像學(xué)上表現(xiàn)為三類，剪力骨折（或稱新鮮骨折）、應(yīng)力骨折（或稱假關(guān)節(jié)形成）及椎體壓縮骨折。剪力骨折多發(fā)生在頸椎，骨折線多數(shù)通過(guò)椎間隙水平。也有病例表現(xiàn)為骨化的前縱韌帶或后縱韌帶的連續(xù)性中斷。少數(shù)病例可表現(xiàn)為經(jīng)椎體的橫行骨折。應(yīng)力骨折多發(fā)生在胸腰椎，尤以胸腰段多見(jiàn)。其特征性X線片改變?yōu)楣钦燮矫娲嬖谧甸g盤-椎體破壞性病損（Anderssonˊs 1esion）。表現(xiàn)為兩相鄰椎體終板面有廣泛的軟骨下骨質(zhì)破壞，邊緣不齊，周圍骨質(zhì)硬化，出現(xiàn)團(tuán)塊狀骨化和骨贅，形成假關(guān)節(jié)。此種病損在MRI T1/T2加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號(hào)影。經(jīng)椎間隙的骨折T2加權(quán)像上可見(jiàn)到殘留間盤組織的高信號(hào)影。由于易誤診為脊柱結(jié)核，必要時(shí)做椎體穿刺活檢以確診。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于病史長(zhǎng)的AS患者，如果有新發(fā)生或加重的頸部痛及胸腰背痛，就應(yīng)懷疑脊柱骨折。行影像學(xué)檢查以排除病變。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為脊柱骨折是AS的晚期并發(fā)癥，它與疾病的病程有關(guān)［3］，這與我院病例相符，本組病程平均21.7年，最長(zhǎng)可達(dá)38年。盡管本病的診斷并不困難，但很容易出現(xiàn)漏診或誤診［4］。我院曾處理外院漏診及誤診為胸椎結(jié)核患者各1例。

關(guān)于本病的治療，早期文獻(xiàn)多推薦非手術(shù)治療。主要是因?yàn)锳S是一種全身性疾病，常伴隨全身臟器尤其是呼吸系統(tǒng)的損害。手術(shù)難度高，風(fēng)險(xiǎn)大，尤其AS合并頸椎骨折患者手術(shù)治療容易發(fā)生頸髓損傷［5］。但隨著相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，采取手術(shù)治療的患者越來(lái)越多。因?yàn)橄啾确鞘中g(shù)治療，手術(shù)能更好地穩(wěn)定脊柱，方便后期護(hù)理，更能直接解除骨折塊對(duì)脊髓的壓迫，同時(shí)可更有效地避免因長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥。對(duì)于AS合并脊柱骨折的患者，只要患者能夠耐受，均建議手術(shù)治療。相應(yīng)的抗骨質(zhì)疏松治療也十分必要。因AS患者骨質(zhì)疏松，椎體間隙融合，內(nèi)固定主要按照長(zhǎng)骨骨折內(nèi)固定原則，即長(zhǎng)節(jié)段固定，以防內(nèi)固定斷裂或拔出，骨折不愈合。本文典型病例即為經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。對(duì)于頸椎骨折患者，由于頸椎受力相對(duì)較小，單純的前路椎體間融合加鋼板固定足以使骨折部位穩(wěn)定，骨折融合率也較高［6］。而對(duì)于胸腰段骨折患者，最好行360°融合。如用后路椎弓根釘固定，應(yīng)近端、遠(yuǎn)端各延伸1～2個(gè)節(jié)段［7］。

AS合并脊柱骨折是一種嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至危及生命的損傷，患者的預(yù)后受年齡、骨折類型、治療時(shí)機(jī)、治療方法和后期護(hù)理等多種因素影響。處理不當(dāng)易導(dǎo)致肺炎、腦脊液漏、骨折不愈合、內(nèi)固定松動(dòng)和斷裂、褥瘡、電解質(zhì)紊亂、靜脈血栓等一系列并發(fā)癥。處理時(shí)應(yīng)具有針對(duì)性，如加強(qiáng)抗感染，翻身叩背以及協(xié)助排痰，抗骨質(zhì)疏松治療。

綜上所述，輕微外傷或無(wú)明顯外傷史即可導(dǎo)致AS患者脊柱骨折。此類患者由于長(zhǎng)期疼痛，耐受性增強(qiáng)，骨折引起的疼痛或被強(qiáng)直性脊柱炎本身的疼痛所掩蓋，易漏診。應(yīng)綜合體格檢查及影像學(xué)檢查來(lái)判斷。手術(shù)與否需個(gè)性化處理。此外，AS伴脊柱損傷手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多。如脊髓完全性損傷，無(wú)恢復(fù)可能，患者經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)差，也可非手術(shù)治療。一般來(lái)說(shuō)，脊髓不完全性損傷，患者全身情況允許手術(shù)，應(yīng)爭(zhēng)取早日手術(shù)治療，積極預(yù)防各種并發(fā)癥，挽救生命。（本文圖見(jiàn)封三）

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（本文編輯：劉斯靜）

ANALYSIS OF THE SPINAL FRACTURE WITH ANKYLOSING SPONDYLITIS

GUO Yusong1，JIN Xiaobo2，GAO Xuefeng1，ZHAO Changping1，LI Zengyan1*
（1.Orthopedic Trauma Center，the Third Hospital of Hebei Medical Universitt，Hebei Province Institute
of Orthopaedics，Shijiazhuang 050051，China；2.Department of Orthopedics，Chengde Central Hospital，Hebei Province，Chengde 067000，China）

ObjectiveTo exp1ore the c1inica1 features，diagnosis and treatment of the spina1 fracture with anky1osing spondy1itis（AS）.MethodsEighteen patients of spina1 fracture with AS from January 2003 to January 2012 were treated in the Third Hospita1 of Hebei Medica1 University.E1even cases were treated surgica11y with open reduction and interna1 fixation.Other 7 cases received conservative treatment.ResultsThe mean fo11ow-up time was 30 months exc1uding a sing1e death due to respiratory fai1ure.One patient treated surgica11y with L4～5vertebra1 fracture was found nonunion after 7 months. Another operation was carried out with rep1acement of pedic1e screw and anterior fixation with bone graft and fracture hea1ing.There was no deterioration at the scope of spina1 activity and kyphose deformity in the patients with conservative treatment.Fracture hea1ing was showed in X-ray.There was no 1ooseness or breakage of the interna1 fixation.And there were 10 in 16 cases with neuro1ogica1 deficit improved with a varying degree one year 1ater.ConclusionDue to its specia1 features，doctors shou1d treat the patients individua11y，pay c1ose attention to the fracture union and neuro1ogica1 function recovery，conduct the patients with reasonab1e exercise and achieve satisfactory goa1s.

spondy1itis，anky1osing；spina1 fractures；THERAPY

R593.23

A

1007-3205（2012）04-0406-03

2012-02-24；

2012-04-09

郭宇松（1985-），男，河北藁城人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事創(chuàng)傷急救研究。

*通訊作者。Emai1：1izengyan570120@126.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.04.012