李 萍

（浙江省上虞市人民醫(yī)院麻醉科，浙江上虞 312300）

妊娠合并心臟病患者剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉效果觀察

李 萍

（浙江省上虞市人民醫(yī)院麻醉科，浙江上虞 312300）

目的總結(jié)分析妊娠合并心臟病患者剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉管理體會。方法回顧分析行剖宮產(chǎn)手術(shù)的心臟病患者57例的臨床資料，其中46例患者采用硬膜外麻醉，另11例患者因重度肺動脈高壓或肥厚性心肌病等采用全麻。術(shù)中完善監(jiān)護(hù)措施，積極防治心力衰竭。結(jié)果全部病例麻醉成功，手術(shù)順利完成。硬膜外麻醉對患者生命體征影響小，新生兒Apgar評分高；全麻對患者生命體征影響相對較大，新生兒Apgar評分相對較低。但母嬰均順利度過圍手術(shù)期。結(jié)論對于心臟病不嚴(yán)重的患者，硬膜外麻醉是妊娠合并心臟病患者剖宮產(chǎn)術(shù)比較理想的麻醉方法。

妊娠；心臟??；剖宮產(chǎn)術(shù)；麻醉

近年來，妊娠合并心臟病患者在臨床上較常見。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，在妊娠期間，妊娠合并心臟病患者一般都能保證母嬰的安全，但是妊娠合并心臟病患者易出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如心力衰竭、心律失常和腦卒中等，這些對于我們醫(yī)療工作者不容忽視。由于這類孕婦的特殊病情，大多數(shù)患者需要行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，對于這類患者的麻醉也要進(jìn)行相應(yīng)的管理［1］。本文介紹我院行剖宮產(chǎn)術(shù)的妊娠合并心臟病患者的麻醉管理，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2001年8月—2010年9月就診于我院的妊娠合并心臟病行剖宮產(chǎn)術(shù)患者57例，年齡20～40歲，平均（29.7±5.0）歲，孕期29～39周，平均（33.8±3.9）周。其中合并先天性心臟病27例，風(fēng)濕性心臟病22例，其他類型心臟病8例。所有患者術(shù)前心功能分級結(jié)果，Ⅰ級23例、Ⅱ級13例、Ⅲ級19例、Ⅳ級2例。

1.2 方法：本文共研究57例患者的臨床資料，其中46例采用硬膜外麻醉，另外11例因重度肺動脈高壓或肥厚性心肌病等采用全麻。

硬膜外麻醉組，穿刺點常規(guī)選擇腰2～3間隙，并向頭側(cè)置管2～3cm。給予患者首次劑量為2%利多卡因3mL，5min后視具體情況追加羅哌卡因或左旋布比卡因3、5mL，直至麻醉平面達(dá)T8，術(shù)中均給予面罩吸氧。

全麻組，靜脈注射丙泊酚1.0～2.5mg/kg、氯胺酮1～2mg/kg、琥珀膽堿1～2mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣，吸入七氟醚維持麻醉，胎兒取出后立即靜脈注射芬太尼 4～5μg/kg或舒芬太尼 0.4～0.5μg/kg，給予阿曲庫銨、丙泊酚、瑞芬太尼和七氟醚維持麻醉。

對所有患者連續(xù)監(jiān)測心電圖、心率（heart reat，HR）、收縮壓（systo1ic b1ood pressure，SBP）和血氧飽和度（saturation of pu1se oxypenation，SpO2）等指標(biāo)，根據(jù)患者個體的實際情況，及時給予相應(yīng)的藥物治療。如HR過快時給予適量西地蘭，血壓下降過低時給予適量去氧腎上腺素或麻黃素等。記錄麻醉前、手術(shù)前、胎兒取出時患者的HR、SBP、SpO2。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)。全麻組HR明顯快于硬膜外麻醉組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。胎兒取出后，硬膜外麻醉組的SBP比麻醉前和手術(shù)前低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而全麻組的SBP比麻醉前和手術(shù)前高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。麻醉前2組患者的HR、SBP差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2組患者的SpO2在麻醉前、手術(shù)前和胎兒取出后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 2組患者的相關(guān)生命體征比較（±s）

表1 2組患者的相關(guān)生命體征比較（±s）

*P＜0.05與硬膜外麻醉組比較 #P＜0.05與麻醉前和手術(shù)前比較（t檢驗）HR：heart reat；SBP：systo1ic b1ood pressure；SpO2：saturation of pu1se oxypenation

組別 例數(shù) 麻醉前HR（f/次·min-1）SBP（P/mmHg） SpO2（%）手術(shù)前HR（f/次·min-1）SBP（P/mmHg） SpO2（%）胎兒取出后HR（f/次·min-1）SBP（P/mmHg） SpO2（%）硬膜外麻醉組 46 83.5±20.5 103.3±18.8 97.6±1.7 79.8±21.3 101.8±19.7 98.1±1.4 80.2±20.9 97.5±27.4#98.6±1.0 97.9±1.5全麻組 11 85.1±17.9 101.6±20.3 98.4±1.2 95.0±19.8* 99.9±21.8 97.9±1.3 96.4±18.6* 112.0±18.8#

胎兒取出后，立即對新生兒進(jìn)行Apgar評分，新生兒評分都在6分以上，且硬膜外麻醉組的Apgar評分明顯優(yōu)于全麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。1h后，2組新生兒Apgar評分均達(dá)10分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組新生兒Apgar評分比較（例數(shù)，%）

3 討 論

妊娠后期心臟負(fù)荷加重，妊娠合并心臟病患者可發(fā)生嚴(yán)重的心律失常，甚至心力衰竭，容易造成胎兒宮內(nèi)缺血、缺氧，應(yīng)積極防治［2］。在術(shù)前應(yīng)積極了解心臟病的性質(zhì)及嚴(yán)重程度，盡可能改善心臟功能，提高心肌代償能力，選擇合適的手術(shù)時機(jī)及適宜的麻醉方式。硬膜外麻醉對心臟功能基本無抑制作用，采用小劑量多次注藥緩慢達(dá)到麻醉平面的方法，對血流動力學(xué)干擾小，其外周血管擴(kuò)張作用可降低心臟前負(fù)荷，降低心肌氧耗，從而減輕心臟負(fù)荷。而且硬膜外麻醉能有效避免機(jī)械通氣對機(jī)體、肺循環(huán)的刺激，并能有效降低因氣管內(nèi)插管所造成的肺部感染風(fēng)險［3-4］。羅哌卡因和左旋布比卡因的心臟毒性比布比卡因低，分次追加，既可以獲得滿意的麻醉效果又可以避免廣泛神經(jīng)阻滯所造成的低血壓及呼吸抑制。

全麻具有麻醉效果確切、呼吸管理可靠等優(yōu)點，對于重度肺動脈高壓及艾森曼格綜合征的患者還可通過氣管內(nèi)導(dǎo)管吸入一氧化氮進(jìn)行治療。其缺點包括全麻藥物對心臟功能不同程度的抑制和影響新生兒Apgar評分，另外可能增加肺部感染的風(fēng)險［5-6］。麻醉誘導(dǎo)時選用丙泊酚聯(lián)合氯胺酮，既可保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，又對新生兒無明顯呼吸抑制作用。丙泊酚因其脂溶性高可快速通過胎盤屏障，但其代謝迅速，到達(dá)新生兒腦內(nèi)濃度很低，故不會造成新生兒的呼吸抑制。琥珀膽堿脂溶性低，可被膽堿酯酶迅速水解，極少通過胎盤屏障。

目前認(rèn)為應(yīng)用單純α受體興奮藥去氧腎上腺素治療產(chǎn)婦低血壓，比單獨使用麻黃素效果好，因為前者收縮血管作用強(qiáng)，很少進(jìn)入胎兒，能有效改善產(chǎn)婦的血流動力學(xué)和胎兒的酸堿平衡［7］。而麻黃素收縮血管作用弱，易通過胎盤影響胎兒。

總之，對于妊娠合并心臟病需行剖宮產(chǎn)術(shù)的患者，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者個體情況進(jìn)行多科室會診，積極改善心功能，圍手術(shù)期應(yīng)嚴(yán)格控制液體輸入量、維持循環(huán)穩(wěn)定、充分供氧、嚴(yán)密監(jiān)測，積極防治心力衰竭，以確保母嬰安全。

［1］ AGGARWAL N，SURI V，KAUR H，et a1.Retrospective ana1ysis of outcome of pregnancy in women with congenita1 heart disease：sing1e-centre experience from North India［J］.Aust N Z J Obstet Gynaeco1，2009，49（3）：376-381.

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（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2012）04-0473-02

2012-01-15；

2012-02-29

李萍（1971-），女，安徽阜陽人，浙江省上虞市人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.04.042