張克強

(天津大港醫(yī)院，天津300270)

肩胛骨由于血供豐富、愈合能力強，對于多數(shù)肩胛骨骨折通過非手術治療可以獲得滿意功能。對于少數(shù)移位嚴重累及肩盂關節(jié)的不穩(wěn)定骨折，手術治療可以最大限度地恢復肩胛骨和肩關節(jié)的解剖結構，穩(wěn)定骨折，縮短肩關節(jié)制動和固定時間，同時修復其他部位的合并損傷，有利于肩關節(jié)早期功能康復，最大限度的保留和恢復肩關節(jié)功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料:41例中男21例，女20例，平均34.6歲(18～62歲)。車禍傷26例，高處墜落傷8例，直接暴力傷4例，刀砍傷3例。閉合性骨折35例，開放性骨折6例。根據Hardegger的分型方法，體部骨折8例，肩胛岡骨折9例，肩峰骨折6例，肩胛頸骨折10例，盂緣骨折4例，盂窩骨折4例。其中混合型骨折10例，合并全身多發(fā)傷5例;伴有腋神經損傷1例，肩胛上神經損傷2例。通過后入路手術，對不同類型的肩胛骨骨折使用重建鋼板或拉力螺釘和鋼絲等固定。

1.2 治療方法:采用氣管插管靜脈復合麻醉，患側在上，側臥位或側腹臥位。切口起自肩峰后緣，沿肩胛岡和肩胛骨脊柱緣，呈弧形至肩胛骨下角。自肩胛岡上切斷三角肌后部，向外側牽開，顯露岡下肌和小圓肌，分離岡下肌與小圓肌間隙即可顯露肩胛體部的外側及肩胛頸部。若需擴大顯露體部時，可從肩胛骨脊柱緣和體部剝離岡下肌起點;如要更清晰地顯露肩胛盂和肩胛頸，則需在岡下肌的肱骨止點處切斷，并翻向內側。翻開此肌時，應注意保護好由肩胛上切跡向后延伸支配崗上肌和岡下肌的肩胛上神經，至此肩胛骨頸部，肩胛岡及肩胛體均能清晰顯露。內固定方法:肩胛岡或體部外緣的骨質上均可選用4孔或6～8孔重建鈦質弧形鋼板，螺絲釘行內固定術，可調整鋼板弧度以適應不規(guī)則的骨嵴，鋼板鋪設好貼切后，在骨嵴上鉆孔釘入螺絲釘。除肩胛盂盂窩處骨折外，不可單獨應用螺絲釘固定，因為肩胛骨骨折塊薄弱，單純依靠螺絲釘內固定不夠牢固，且上螺絲釘?shù)慕嵌刃g中不易掌握。對于浮肩損傷，應Ⅰ期固定鎖骨骨折，肱骨近端骨折或喙鎖韌帶斷裂，以保持盂肱關節(jié)穩(wěn)定性，防止肩胛骨頸部骨折畸形愈合。對肩胛頸及體部骨折多采用弧形接骨板內固定。對喙突、肩峰部骨折可采用克氏針或拉力螺釘內固定。有時可聯(lián)合應用張力帶鋼絲、鋼板拉力螺釘內固定。術后處理:術后用吊帶或三角巾懸吊保護上肢1～2周后，開始做擺臂鍛煉，術后3周逐漸增加輔助鍛煉，并開始主動鍛煉。

2 結果

41例患者獲得隨訪，隨訪時間6個月～3年，平均18個月。根據Rowe療效評價標準，優(yōu)20例，良9例，可12例，差0例，優(yōu)良率為70.7%。術后并發(fā)肩關節(jié)不穩(wěn)1例。

3 手術體會

肩胛骨大部分骨結構較薄弱，其中肩胛頸、肩峰、肩胛岡及肩胛體部的邊緣骨結構較堅強。重建板固定時，鈦板應放置于肩胛頸、肩峰、肩胛岡及肩胛體部的內、外側邊緣，尤其是肩胛岡和肩胛骨外緣的骨嵴[1］。解剖表明，肩胛骨外側緣在矢狀面上存在向前內方向的傾角，盂下2 cm處外側緣傾角為(32.5±4.5)°，因肩胛骨不存在負重問題，預彎的重建鈦板只要與其所固定部位的生理解剖相一致，就能提供足夠的固定強度來有效的對抗肩關節(jié)活動時骨折端產生的分離應力和剪應力[2］。筆者認為手術入路的選擇十分重要[3］;故在行肩胛骨外側緣骨折固定時，要遵循其特點，選用適合的切口[4］。經后路橫切口入路為肩胛關節(jié)盂骨折的標準手術入路[5］，當肩胛骨體部邊緣被有效固定后，肩胛骨的解剖形態(tài)多可自行恢復。對于小片的肩胛盂窩骨折、肩峰及喙突骨折，則可用克氏針或螺絲釘，包括可吸收螺絲釘進行內固定。手術的注意事項:術中關鍵要找準岡下肌與小圓肌間隙，此為神經界面，沒有重要的神經、血管經過，兩肌肉近端寬度不同，遠端走行也不同，較好辨認;對岡下肌及小圓肌之間的分離應從內向外逐漸進行，以免傷及血管、神經。如術中肩胛岡根部上面外側緣滋養(yǎng)孔出血不止，可用電凝或骨蠟堵住止血。如果骨折延及關節(jié)面可以打開部分關節(jié)囊有利于直視下復位。肩胛骨內側緣骨皮質較薄，螺釘容易拔出，盡量避免在此固定鋼板。應注意肩胛頸及肩胛盂骨折固定時應避免螺釘進入關節(jié)面，體部粉碎性骨折復位及鉆孔時應注意勿損傷胸膜。

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