白雪景 張桂英 張曉博 張桂榮

慢性阻塞性肺病(COPD)是呼吸系統(tǒng)常見病，多發(fā)病，其加重期患者咳嗽、咳痰、氣短加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等等癥狀明顯加重癥狀。相當(dāng)大一部分患者，經(jīng)支氣管擴(kuò)張藥、祛痰藥、糖皮質(zhì)激素、普通氧療、抗生素等治療，效果不好，最終導(dǎo)致呼吸衰竭，體內(nèi)CO2潴留，肺性腦病需氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。呼吸機(jī)的應(yīng)用挽救了無數(shù)慢性阻塞性肺病急性加重期(AECOPD)呼吸衰竭患者的生命。但由于氣管插管、正壓通氣、氣道開放等非生理狀態(tài)導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、氣壓傷、氣管食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)又是該治療方法的明顯弊端，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致患者死亡。無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用為AECOPD呼吸衰竭早期患者的治療提供了一種新的手段。而對于較重的AECOPD呼吸衰竭患者，為減少有創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生，及時(shí)改用無創(chuàng)呼吸機(jī)序貫通氣治療是目前臨床常用方法。我科2010至2011年共進(jìn)行AECOPD呼吸衰竭患者有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療120例，取得了較好的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 AECOPD呼力衰竭符合氣管插管機(jī)械通氣條件患者120例，其中男70例，女50例;年齡56～82歲，平均年齡67.5 歲。

1.2 治療方法 120例患者均給予抗感染、解痙、平喘、化痰、防治并發(fā)癥、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、營養(yǎng)支持等治療。氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。待肺部感染控制窗出現(xiàn)后，驗(yàn)證呼吸機(jī)指標(biāo)，行以無創(chuàng)序貫通氣治療為目標(biāo)的自主呼吸試驗(yàn)。如患者有創(chuàng)通氣下，肺順應(yīng)性≥50 ml/cm H2O，壓力支持通氣(PSV)16 cm H2O以下，潮氣量可達(dá)6 ml/kg以上，呼氣末正壓(PEEP)＜4 cm H2O，吸入氧濃度(FiO2)＜40%，血氧飽和度(SpO2)92%以上，氧分壓(PaO2)＞70 mm Hg，評估患者咳痰能力好，氣道監(jiān)測通暢，水腫、狹窄不明顯(必要時(shí)應(yīng)用氣管鏡檢查)，即予充分清理呼吸道后拔出氣管插管，改用無創(chuàng)呼吸機(jī)序貫通氣治療。無創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置，PSV有創(chuàng)試驗(yàn)時(shí)最低值基礎(chǔ)上加2 cm H2O，呼氣相正壓(EPAP)3～5 cm H2O，F(xiàn)iO2根據(jù)血?dú)馇闆r調(diào)整。PSV水平逐漸降低，根據(jù)情況，無創(chuàng)通氣時(shí)間逐漸減少，由每日18 h逐漸減少，直至停機(jī)治療成功。

2 結(jié)果

120例患者采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療，其中失敗10例，再次氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療7例，放棄治療出院，轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)?例。治療期間因惡性心率失常，心臟驟停死亡2例。108例成功患者，序貫通氣治療時(shí)間平均6 d。

3 討論

AECOPD呼力衰竭患者機(jī)械通氣治療的目的是改善或維持氣體交換，達(dá)到改善，糾正呼吸衰竭的目的［1］。但是長時(shí)間有創(chuàng)機(jī)械通氣可造成呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、上機(jī)時(shí)間延長，呼吸機(jī)依賴，撤機(jī)困難、氣壓傷造成氣胸、長時(shí)間氣囊壓迫，可引起氣囊周圍氣管黏膜壞死形成氣管—食管瘺等并發(fā)癥發(fā)生［2］。肺部感染控制窗是AECOPD呼吸衰竭患者支氣管、肺部感染得到控制、相關(guān)臨床征象出現(xiàn)好轉(zhuǎn)的一段時(shí)間，此時(shí)，痰液易排出，仍有較重的呼吸肌疲勞，此時(shí)及時(shí)拔出氣管插管改用無創(chuàng)機(jī)械通氣輔助治療，可有效改善呼吸肌疲勞，改善通氣功能，有效減少VAP等并發(fā)癥的發(fā)生，提高搶救成功率，改善患者預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量［3］。

有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療的臨床優(yōu)點(diǎn)已得到充分證實(shí)。但怎樣掌握有創(chuàng)-無創(chuàng)的切換點(diǎn)是一個(gè)非常重要的問題。過早時(shí)機(jī)尚不成熟，必然加重呼吸肌疲勞，加重病情，過遲則很可能發(fā)生VAP［4］。肺部感染控制窗作為有創(chuàng)-無創(chuàng)切換點(diǎn)具有良好的安全性［5］。但依其癥狀表現(xiàn)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫情況等判斷，可操作性不強(qiáng)。我們體會(huì)患者在有創(chuàng)通氣過程中，出現(xiàn)肺部感染控制窗［6］，結(jié)合以無創(chuàng)序貫通氣治療為目標(biāo)的自主呼吸功能試驗(yàn)，達(dá)到上述治療方法數(shù)值要求時(shí)，及時(shí)改用無創(chuàng)序貫通氣治療，可取的理想的治療效果。當(dāng)然無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用，管理需要嚴(yán)格培訓(xùn)、規(guī)范應(yīng)用。

1 國瑞斌，孫榮蓮.CPAP治療慢性呼吸衰竭的療效觀察.臨床肺科雜志，2007，12:772.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).慢性阻塞性肺疾病急性加重患者機(jī)械通氣指南(2007).中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16:350-357.

3 朱翠芳.有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣在呼吸衰竭中的應(yīng)用體會(huì).臨床肺科雜志，2010，15:743.

4 李玉芝，付金華.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療急性呼吸衰竭51例療效觀察.山東醫(yī)藥，2009，49:91-92.

5 陳麗芳，石源，王燕，等.有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療COPD合并急性呼吸衰竭.臨床肺科雜志，2009，14:1030-1031.

6 劉玲，萬東.氣管切開患者實(shí)施有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣的臨床觀察.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38:2535-2536.