盧紅蓉 杜松

手足口病(hand-foot-mouth disease,HFMD)是由多種腸道病毒引起的常見的全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有此病流行的報(bào)道。中醫(yī)治療手足口病，在減輕癥狀、縮短病程上具有確切的功效，可達(dá)標(biāo)本兼顧的目的，但目前對手足口病病因、病機(jī)的認(rèn)識尚不統(tǒng)一，筆者對手足口病中醫(yī)認(rèn)識中存在的主要看法進(jìn)行一一探討。

小兒手足口病是一種病毒感染所致的小兒發(fā)疹性疾病，中醫(yī)古代文獻(xiàn)中尚無對本病的專門記載，因本病具有流行性，傳染性，起病以發(fā)熱或發(fā)熱、手足口等部位皮疹、皰疹為主癥，因此大多數(shù)臨床醫(yī)家將此病納入中醫(yī)“溫病”范疇，臨床中根據(jù)病邪性質(zhì)、發(fā)病季節(jié)、臨床表現(xiàn)等又有不同的命名。醫(yī)家觀察角度不同則對手足口病有不同的命名。風(fēng)溫、春溫、濕溫突出其致病邪氣性質(zhì)、發(fā)病季節(jié)；溫疫、疫疹、時(shí)疫強(qiáng)調(diào)其傳染性、流行性、危害性；而火毒、熱毒、濕毒在此既是病因概念又是病名概念，既強(qiáng)調(diào)邪氣的暴烈程度，又突出其臨床起病快、局部皰疹等特點(diǎn)；口瘡、口疳、風(fēng)痧、斑疹則突出了其典型的臨床特點(diǎn)。

溫病、溫疫、溫毒都屬于溫病無疑，但溫病、溫疫、溫毒之間又略有不同。傳染性及流行性較小的可稱為溫病；傳染性強(qiáng)、引起大流行的可稱為溫疫；感受時(shí)毒邪氣引起急性發(fā)熱、局部紅腫熱痛、潰爛、肌膚斑疹的可稱為溫毒。手足口病為自限性疾病，多經(jīng)治療很快痊愈，少數(shù)發(fā)展為危證，不同醫(yī)家接觸到手足口病輕重程度不等，因而對手足口病傳染性、流行性認(rèn)識不一，因而有不同的命名。

1 病因

關(guān)于手足口病的病因，臨床上大多醫(yī)家都認(rèn)為手足口病的病因?yàn)橥飧袝r(shí)行邪毒、疫毒，但對其屬性意見不一。

(1)風(fēng)熱疫氣：手足口病致病邪氣應(yīng)具備風(fēng)熱之性，濕邪不是主要致病因素，僅有可能為兼夾邪氣。萬柏松觀察了近200例手足口病患兒，體溫或高或不高，舌質(zhì)均為紅或淡紅，舌苔為薄或薄白苔。其中僅5例患兒出現(xiàn)厚膩苔[1]。(2)熱毒：手足口病由熱毒之邪引起，手足口病是熱毒證的一種。熱毒是一種溫?zé)嵝再|(zhì)疫癘之氣，也有熱夾濕者。其兇猛厲害，較熱性急而重，能引起人嚴(yán)重的疾病，死亡率相對高[2]。王玉光等[3]也持此觀點(diǎn)，認(rèn)為本病主要為熱毒夾濕之邪從口鼻而入，濕熱內(nèi)郁發(fā)于心脾所致。(3)燥熱疫毒：手足口病因感受燥熱疫毒之邪而致。蔡鋼等[4]根據(jù)新疆地區(qū)特有干燥氣候及患兒發(fā)病時(shí)手足皮膚、口咽部出現(xiàn)大量皰疹、局部瘙癢、干燥、口渴、伴有發(fā)熱、煩躁不安、夜寐不寧、大便干結(jié)等臨床癥狀作此診斷。(4)濕熱疫毒：手足口病病因?yàn)闈駸嵋叨荆@是目前闡發(fā)最多的觀點(diǎn)。張凡[5]、陳建等[6]認(rèn)為手足口病病因?yàn)橥飧袧駸嵋叨?，病位在肺、脾、心三臟。梁志宏等[7]指出手足口病濕熱疫毒為病因，肺、胃二經(jīng)為病位，三焦?jié)駸崽N(yùn)毒為病機(jī)。劉克麗[8]認(rèn)為手足口病系夏秋之季，濕熱疫毒由口鼻而入，內(nèi)侵肺脾累及心營而發(fā)病。(5)熱邪挾濕疫毒：手足口病病因?yàn)闊嵝皰稘褚叨尽Ｒ叨咀钥诒羌∧w內(nèi)犯心脾二經(jīng)，脾開竅于口而主四肢，心開竅于舌，邪熱自內(nèi)向外透發(fā)，故見于口舌、手足丘疹或皰疹[9]。(6)濕兼熱時(shí)行邪毒：手足口病系外感時(shí)行邪毒，其性濕兼熱，盛于夏秋，中人發(fā)病發(fā)為皰疹。外感時(shí)行邪毒經(jīng)鼻口而入，客蘊(yùn)肺脾，波及營分外發(fā)肌膚而成[10]。

從以上可以看出，目前關(guān)于手足口病疫毒有溫?zé)嵝再|(zhì)和濕熱性質(zhì)兩種觀點(diǎn)。什么是疫毒？疫毒又有疫癘之氣、癘氣、疫氣、雜氣之稱。明代吳又可《溫疫論》：“夫溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感……疫者感天地之癘氣……此氣之來，無論老少強(qiáng)弱，觸之者即病?！卑O氣有別于風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫邪氣，但癘氣可以具有風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六種邪氣性質(zhì)。

根據(jù)溫病學(xué)理論，風(fēng)熱疫毒、燥熱疫毒、熱毒都屬于溫?zé)嵝再|(zhì)疫癘之氣，濕熱疫毒、濕兼熱時(shí)行疫毒、熱邪挾濕疫毒都屬于濕熱性質(zhì)疫癘之氣，但有濕熱輕重的不同，有熱重濕輕、濕重?zé)彷p、濕熱并重之分。對于手足口病病因認(rèn)識的不同，可能的原因有：中國大陸地域遼闊，不同地區(qū)氣候不同，因而導(dǎo)致不同性質(zhì)疫癘之氣流行；另一方面，對濕邪判斷的標(biāo)準(zhǔn)不一。中醫(yī)認(rèn)識病因主要方法是根據(jù)臨床表現(xiàn)和發(fā)病史來判斷，手足口病病因性質(zhì)屬熱臨床醫(yī)家均沒有爭議，但對于是否有濕，以及濕邪的輕重有不同的看法。判斷是否有濕邪依據(jù)有二：舌苔是否厚膩；是否有身熱不揚(yáng)、脘痞腹脹、納差、舌苔厚膩等濕邪侵襲肺脾表現(xiàn)，有的依據(jù)患兒身熱不揚(yáng)、舌苔厚膩等判斷挾濕，有的依據(jù)舌苔厚膩判斷挾濕，而患兒舌苔是否厚膩應(yīng)與感受濕邪的輕重或患兒內(nèi)蘊(yùn)濕熱均有關(guān)系，不同的判斷依據(jù)導(dǎo)致對濕邪輕重有不同評價(jià)。

2病機(jī)

目前臨床醫(yī)家對手足口病病機(jī)的認(rèn)識歸納起來主要有以下三大方面：(1)外因致病說：本病屬溫病范疇，外感時(shí)邪、疫毒而發(fā)病，其時(shí)邪、疫毒性質(zhì)可為風(fēng)熱、或風(fēng)熱挾濕或濕熱或熱毒挾濕。時(shí)邪、疫毒入侵肺脾二臟或或肺、脾、心三臟而發(fā)病。(2)內(nèi)、外因致病說：內(nèi)濕、濕熱與外邪相因，指小兒脾濕內(nèi)蘊(yùn)或濕熱內(nèi)蘊(yùn)，外感時(shí)邪疫毒，時(shí)邪疫毒與內(nèi)生之濕或濕熱相因?yàn)椴?；外感時(shí)邪疫毒，內(nèi)蘊(yùn)濕熱，心火熾盛，三者相因?yàn)椴。粌?nèi)有伏熱，外感時(shí)毒溫邪，小兒飲食不節(jié)，脾胃積熱內(nèi)伏或素體腸胃伏熱，外感時(shí)毒溫邪，內(nèi)外搏結(jié)上蒸口舌，而發(fā)為口舌皰疹、潰瘍。(3)內(nèi)因致病說：小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，脾運(yùn)不健，又加上小兒飲食不節(jié)，積滯不化，蘊(yùn)積日久，致積熱內(nèi)生，心脾積熱是導(dǎo)致手足口病發(fā)生的關(guān)鍵。

從以上觀點(diǎn)可以看出，目前學(xué)者對手足口病病機(jī)認(rèn)識的主要爭論點(diǎn)有以下幾個(gè)方面：(1)關(guān)于發(fā)病部位。手足口病病位在哪里？是肺、脾，還是肺、脾、心或肺、脾、心、肝？其中口腔皰疹是因心火旺盛，還是脾經(jīng)濕熱，或二者共同所致？(2)關(guān)于內(nèi)因。手足口病發(fā)病是否與內(nèi)因有關(guān)？如果有關(guān)，內(nèi)因是內(nèi)蘊(yùn)濕熱、脾濕還是胃腸積熱、心脾積熱？(3)關(guān)于重型手足口病是否入營血。有學(xué)者認(rèn)為手足口病重癥不入營血，之所以出現(xiàn)嗜睡、抽搐、肌肉抖動(dòng)是因?yàn)樾跋葚赎?，為濕熱?dòng)風(fēng)[11]。還有一種說法是重癥手足口病熱入營血，邪毒內(nèi)陷心包、內(nèi)陷心肝，從而出現(xiàn)了出現(xiàn)神昏、譫語，抽搐、角弓反張等臨床表現(xiàn)[12]。(4)關(guān)于熱入營血與舌紅絳的關(guān)系。據(jù)溫病學(xué)理論，熱入營血的典型表現(xiàn)為發(fā)熱夜甚，斑疹隱隱，舌絳，脈數(shù)等。從中醫(yī)治療重癥手足口病臨床資料來看，患兒在危重過程中會出現(xiàn)紅舌，較少出現(xiàn)絳舌，更無斑疹隱隱等皮下出血表現(xiàn)，有醫(yī)家據(jù)此作為判斷重癥手足口病是否入營血的癥狀之一。有醫(yī)家持不同觀點(diǎn)，手足口病危重型在臨床上雖然很少見到斑疹隱隱的情況，但有些重癥患兒表現(xiàn)出高熱、神昏、嗜睡、煩躁、譫妄，或喘促、咳白色或粉紅色泡沫痰；或易驚、抽搐等危重證表現(xiàn)，據(jù)此便可判斷熱入營血，邪陷心包，肝熱動(dòng)風(fēng)[13-15]。(5)關(guān)于病邪直中病機(jī)的探討。臨床中也有少數(shù)患兒衛(wèi)氣分證不明顯，無手足口表現(xiàn)而以神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為主，甚至神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)輕微而迅速出現(xiàn)肺水腫、肺出血等危重證而就診[16]，其病因病機(jī)是什么，尚無相關(guān)報(bào)道。

3 結(jié)語

手足口病是自限性疾病，臨床病例大多癥狀輕微，僅少數(shù)進(jìn)入危重階段，但自2008年納入丙類傳染病實(shí)施網(wǎng)絡(luò)直報(bào)監(jiān)測以來，其發(fā)病率逐年上升，給小兒身體健康帶來了較大威脅，因此，在手足口病研究方興未艾之時(shí)，進(jìn)行全國多中心、大樣本臨床病例觀察，結(jié)合氣象醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)對手足口病發(fā)病進(jìn)行監(jiān)測，確立對手足口病病因病機(jī)認(rèn)識，盡早采取相應(yīng)預(yù)防、治療措施對減少手足口病危害具有重要意義。

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