韓吉明，張長(zhǎng)河，楊興業(yè)，陳 曦，周紅兵，趙小軍，姜家寶

(1.姜堰市橋頭衛(wèi)生院外科，江蘇 姜堰 225511；2.泰州市人民醫(yī)院普外科，江蘇 泰州 225499)

醫(yī)源性腸系膜上靜脈損傷多為切口暴露不充分視野不清所致，且出血較兇猛，如不及時(shí)處理后果較嚴(yán)重，術(shù)中要充分暴露手術(shù)野，仔細(xì)解剖，盡量避免損傷，如出現(xiàn)腸系膜上靜脈損傷出血，應(yīng)果斷充分延長(zhǎng)切口，壓迫腸系膜根部止血并迅速解剖出腸系膜上靜脈，找出血管損傷處并進(jìn)行修補(bǔ)止血。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，49歲，因“間歇性腹痛、腹脹1個(gè)月”，診斷為，“橫結(jié)腸癌”于2011年4月23日入院，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后在全麻下行手術(shù)治療，術(shù)中見(jiàn)腫瘤位于橫結(jié)腸中段直徑約8cm，腫瘤侵犯橫結(jié)腸系膜致橫結(jié)腸系膜攣縮，處理結(jié)腸中靜脈時(shí)近端滑脫出血，急忙用手指壓迫出血部位并用血管鉗向深方鉗夾，出血加重，呈瀑布樣高速噴出，手指壓迫、紗布?jí)浩?、雙手捏住腸系膜根部均不能完全控制出血，短時(shí)間內(nèi)出血達(dá)4 000 ml，血壓下降至40/30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、心率增快至150次/min，將雙手置于小腸系膜根部的兩側(cè)相互擠壓始控制出血，同時(shí)加快補(bǔ)液速度及輸血治療，血壓逐漸回升；延長(zhǎng)手術(shù)切口，用無(wú)損傷血管鉗于出血部位的上、下方多次試夾，出血雖有減輕但仍較明顯，難以顯露出血血管；向下大幅度延長(zhǎng)手術(shù)切口，將右手四指伸入腸系膜根后間隙向前頂起，出血完全停止，縱行解剖出腸系膜上靜脈，見(jiàn)其表面脂肪厚4cm，結(jié)腸中靜脈根部殘留0.5 cm長(zhǎng)，根部下方腸系膜上靜脈前壁有兩條縱行裂口，長(zhǎng)分別為1.0 cm、0.8 cm，兩裂口相距3 cm，靜脈前后壁相貼，裂口無(wú)出血，用5～0 Prolene線間斷縫合靜脈裂口及結(jié)腸中靜脈根部，松開(kāi)右手四指，出血停止，小腸瘀血水腫逐漸減輕，繼續(xù)完成橫結(jié)腸部分切除術(shù)，遠(yuǎn)端結(jié)腸關(guān)閉，近端結(jié)腸造瘺。溫鹽水沖洗腹腔，檢查腹腔腸管見(jiàn)空腸、回腸、闌尾、升結(jié)腸輕度瘀血水腫，腸管輕度擴(kuò)張，無(wú)壞死表現(xiàn)；造瘺處結(jié)腸粘膜也呈暗紅色瘀血水腫，無(wú)壞死表現(xiàn)。術(shù)中出血共約4 500 ml，輸濃縮紅細(xì)胞10 U、血漿1 000 ml，大出血止血時(shí)間25 min。術(shù)后予補(bǔ)液、抗生素預(yù)防感染及支持等治療，恢復(fù)順利，切口下段輕度感染，經(jīng)換藥處理逐漸愈合。

2 討論

醫(yī)源性腸系膜上靜脈損傷多為血管顯露之后的直視下?lián)p傷[1-2]，出血點(diǎn)多較明確，此例患者血管損傷時(shí)腸系膜上靜脈并未顯露，因而止血困難，出血呈瀑布樣高速噴出，需用雙手?jǐn)D壓腸系膜根部才能控制出血，而在擠壓狀態(tài)下又無(wú)法解剖腸系膜血管以處理出血，同時(shí)出現(xiàn)小腸淤血、水腫，延長(zhǎng)切口后用無(wú)損傷血管鉗多次試夾也不能完全控制出血，小腸淤血更加嚴(yán)重，遂將切口迅速向下大幅度延長(zhǎng)，將右手四指伸入腸系膜根后間隙，向前頂起，出血始完全停止，從而扭轉(zhuǎn)危機(jī)。

術(shù)中我們也曾想到在出血部位的遠(yuǎn)近側(cè)繞腸系膜根部放置阻斷帶，然而，遠(yuǎn)側(cè)較易放置，近側(cè)貼近胰體下緣及胰腺鉤突，難以放置，且不可避免會(huì)導(dǎo)致新的損傷；也曾想到先用大圓針穿4-0 Prolene線連續(xù)縫合控制出血，然后再來(lái)解剖修補(bǔ)；文獻(xiàn)報(bào)道尚可行腸系膜上靜脈-下腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)[2]，但這些方法均不及將右手四指伸入腸系膜根后間隙向前頂起來(lái)得簡(jiǎn)單。腸系膜根后間隙為腸系膜根部與后腹壁之間形成的自然間隙，此間隙可用右手四指從左側(cè)伸入其中，大拇指置于前側(cè)，從而將腸系膜根部捏住，如同手指伸入文氏孔控制肝十二指腸韌帶一樣，此患者結(jié)腸中靜脈滑脫出血時(shí)如能行此操作，則可避免腸系膜上靜脈鉗夾損傷。

微創(chuàng)時(shí)代外科醫(yī)生趨向于采用較小的切口施行手術(shù)，但小切口也會(huì)帶來(lái)切口強(qiáng)力牽拉、腫瘤擠壓以及暴露不充分等不利情況，在處理重要血管時(shí)宜先結(jié)扎再切斷以策安全，一旦出現(xiàn)大出血，應(yīng)果斷充分延長(zhǎng)切口，此患者就是在向下充分延長(zhǎng)切口之后才得以將右手四指全部伸入腸系膜根后間隙，從而控制兇猛出血。

此患者因出血嚴(yán)重及右半結(jié)腸瘀血水腫，未行結(jié)腸對(duì)端吻合，而是采用遠(yuǎn)端關(guān)閉、近端造瘺的方法，明顯增加了術(shù)后的安全性，為可取之處。

[1]高志清,付由池,劉正才.醫(yī)源性門靜脈和腸系膜上靜脈損傷的緊急處理[J].中華肝膽外科雜志,2009,15(9):645-646.

[2]陳 剛,陳訓(xùn)如.醫(yī)源性腸系膜上靜脈及門靜脈損傷的原因與對(duì)策[J].肝膽外科雜志,2006,14(2):157-158.