孫紅友

（烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院·830000）

手少陽三焦外有經(jīng)而內(nèi)無形，包羅諸臟，涉圍最廣，一腔之大腑。故從三焦著手探討發(fā)病機理，開拓臨床治療思路大有裨益，尤其對肺腎兩系疾病最為相關(guān)?！鹅`樞·本輸篇》“少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟[1]”。少陽為樞，可理解為表里之樞、升降之樞，水運之樞，然其本必連于腎，少陰主之，方有大腑之能。

1 理論方面聯(lián)系

1.1 三焦為樞，其本在腎

“三”，指上中下三個部位，不待解釋即可了然。“焦”，《説文解字》 ，火所傷也。字從隹，從火[2]?！端貑枴贰胺矚庖蚧鹱儎t為焦”。又古焦、爵二字同部同音，可以互相通用，因假“焦”以為爵，所以三焦就是三爵，爵是古代儲存流質(zhì)品的三足容器。三焦大義可理解為：上中下三個充斥溫?zé)嶂畾夂退旱牟课?，通過不斷氣化而維持人體生命的正?；顒拥挠袡C整體。

三焦雖不與命門相配，但其相火卻發(fā)自腎中原氣，出于上焦，為“原氣之別使”，有“俾助生生不息之功”。“三焦亦向壬中寄”說明水液循三焦之輸下注于膀胱，賴腎陽氣化而開闔有節(jié)?！八^三焦者，熏于膈膜脂膏之內(nèi)，五臟六腑之隙，水谷流行之關(guān)，其氣融洽于其間，熏蒸膈膜，發(fā)達(dá)皮膚、分肉，運行四旁，曰上、中、下，各隨部分所屬而得名。雖無其實，合內(nèi)外之實而為位者也”[3]。（《醫(yī)旨緒余·丹溪相火篇議》）又說明三焦在疏導(dǎo)水液運行的同時，又蒸津化氣以熏養(yǎng)臟腑，這需要腎中陽氣充盛才可以陽化氣，以成陰形。元氣，即來源于父母的先天之氣，本原之氣。是藏于命門的先天之氣，藉三焦而敷布于五臟六腑、四肢百骸。這在《難經(jīng)》就有明確論述，歷代醫(yī)家也多有發(fā)揮。如孫一奎尤其重視此，提出命門動氣即元氣，三焦為元氣之別使?？梢姡懊T元氣三焦系統(tǒng)”。這是一個元氣產(chǎn)生、輸布、效應(yīng)和調(diào)節(jié)的完整系統(tǒng)，而且是一個凌駕于臟腑經(jīng)絡(luò)之上而又作用于臟腑經(jīng)絡(luò)的調(diào)控系統(tǒng)。我們應(yīng)該肯定，在胚胎期的五臟六腑(包括腎臟)尚未成形之前，命門元氣已在發(fā)揮作用，它促進著胎兒五臟六腑和形體的生長發(fā)育。出生之后,它仍然在發(fā)揮作用。

1.2 少陽為樞，因處為名

足少陽膽木，體生于腎水，其性條暢，在上升的過程中又載水而上制心火，體現(xiàn)了少陽聯(lián)絡(luò)上下的作用表現(xiàn)出升降之樞。膽木疏泄，以疏脾土，則清氣在上，濁陰在下，脾氣升而胃氣降，可以理解為少陽是升降之樞?！吧訇柸ケ聿贿h(yuǎn)，附近于胃”置若樞機，邪氣在此可外散，可里下。柴胡清散，黃芩清降，一升一降亦明之以道。此為表里之樞。少陽所處的位置決定了它的重要中介作用，肺為氣之主，腎為氣之根，肺為水之上源，腎為水之下源，肺腎之間存在的這種密切生理聯(lián)系需要少陽的聯(lián)絡(luò)和溝通。三焦水道連肺腎，水液上蒸宣發(fā)，下行泄出，必賴之交通暢達(dá)。三焦又為氣道，腎中元氣經(jīng)此而運行周身。正謂“少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟”，此為水液之輸。

少陽經(jīng)既為三陽之樞又為陰陽之樞，即樞機，《辭?！酚鳛椤笆挛镞\動的關(guān)鍵”。少陽經(jīng)為陰陽之樞體現(xiàn)了少陽病的內(nèi)傳規(guī)律。若少陽為病，相火閉郁不能外達(dá)，陽氣虛弱,則易內(nèi)傳三陰經(jīng)；若少陽病雖樞機不利，但相火尚能運行，陽氣尚盛，則內(nèi)傳陽明經(jīng)。而少陽經(jīng)為三陽之樞則體現(xiàn)在少陽合病證的治療上。如對太陽少陽合病(第146條)、少陽陽明合病(第229、230條)和三陽合病(第99條)的治療，均遵“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”之訓(xùn)，治從少陽和解而用小柴胡湯。特別是三陽合病的治療，更能說明恢復(fù)少陽樞機的重要性。如第66條云∶“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之”?！吧頍釔猴L(fēng)，頸項強”，是太陽表邪為患；“脅下滿”，是邪郁少陽；“手足溫而渴”，則是陽明燥熱之象。此三陽合病，若治從陽明而用清下之法，則有礙太陽、少陽；若從太陽而用汗法,則有礙少陽、陽明；唯有從少陽而用和法，使樞機運轉(zhuǎn)，表里通達(dá)，則病邪可望盡解。綜上可見，少陽經(jīng)的位置應(yīng)在太陽經(jīng)與陽明經(jīng)之間，而少陽經(jīng)既是三陽之樞又是陰陽之樞。

以方劑為例，各種原因引起邪漫三焦，出現(xiàn)除少陽本經(jīng)主癥外，還有傷寒96條，或咳、或心下悸、或小便不利、或腹中痛等諸或然證。小柴胡湯可主之。而傷寒318條亦有少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利，或腹中痛，四逆散主之。兩條文不但或然證極其相近，而且主方取法一脈。柴胡和枳實重在調(diào)暢氣樞，一升一降，芍藥和炙甘草和中緩急。最主要一點318條見于少陰證中，這也進一步說明“少陽屬腎”。兩方中主治咳、悸在上焦，腹中痛在中焦，小便不利在下焦。其理明也。

2 臨床方面聯(lián)系

2.1 雜病證治

臨床水腫證，無論陰水、陽水均有三焦不瀉，氣滯水停的病理。陽水為實證，乃邪氣阻滯，升降、轉(zhuǎn)運之樞不利，造成三焦壅塞，水道不通。陰水乃陽氣不足，臟腑機能不足，導(dǎo)致三焦無有所屬，氣化無力，氣不化水、氣不行水。少陽樞機被遏，勢必生發(fā)之氣被挫，脾胃亦病也。故治療水腫有提壺、疏鑿、溫腎等法，意在暢達(dá)少陽樞機。

內(nèi)傷咳嗽、痰濁的辨治常于肺、脾、腎最為密切。從三焦分部而言，肺居上主宣肅而通調(diào)水道，脾居中運水液而輸水谷，腎居下主納氣而蒸水液。三焦輸理氣機，敷布水氣，而其中腎為三焦之本。痰濁無處不到，需分三焦論治[4]。五臟六腑皆令人咳，三焦咳狀，咳而腹?jié)M，不欲飲食。說明三焦病變可傳以與之，以其為樞機故也。疏利三焦能調(diào)達(dá)上下，如枳實一藥，在上如導(dǎo)痰清降痰濁，在中若枳實導(dǎo)滯清降積食，在下為承氣清降燥屎。少陽三焦以一貫也?！叭拱_諸臟，一腔之大腑也”，而五臟窮必歸腎，腎受五臟六腑之精而藏之。少陰既盛，三焦樞機得暢，五臟受安。

命門元氣不足，或相火衰弱，可出現(xiàn)三焦元氣不足之證，其病變有氣不上納、水谷不化、清濁不分等情況。根據(jù)《難經(jīng)》理論，三焦元氣之病變當(dāng)分三部為治，即“上焦主納而不出，其治在膻中；中焦主腐熟水谷，其治在臍旁；下焦分清泌濁，其治在臍下”。（《醫(yī)旨緒余·三焦評》）在三焦病變中，如果下焦元氣虛寒，不能轉(zhuǎn)運，樞機不利，清氣不升，濁氣不降。從脾腎著手溫補下元，“或補中益氣，而剌灸當(dāng)取三焦穴，不取膀胱穴[5]”。（《赤水玄珠·癃閉、遺溺》）都說明治療三焦病變，取法于腎本。

2.2 案例舉隅

案1.盛某，男，21歲，患者罹患水腫三年余，西診為“腎小球腎炎”，歷經(jīng)中西醫(yī)治療,服藥水泄而腫消,輟藥水聚而復(fù)腫,經(jīng)年不愈。見頭面四肢俱腫,按之凹而不起。腹大,按之硬痛,陰莖及陰囊亦腫脹,小便短少,大便溏而不暢。舌苔白滑,六脈濡弱。辨為脾腎陽衰。前投攻水之劑,雖能取效于一時。但腎中陽氣被伐而愈虛,三焦水道失于氣化，水邪暫退而復(fù)聚,故而纏綿久久。所謂“上焦不治水泛高原,中焦不治水留中脘,下焦不治水亂二便?！比拐?決瀆之官,水道出焉。決瀆失司,影響肺之制節(jié),脾之運化,腎之開合,因而水道淤塞,此水腫之由來也。治宜溫補脾腎,蒸氣利水,補瀉兼施。處以實脾飲化裁。茯苓，白術(shù)各15g，澤瀉，車前子各12g，大腹皮，冬瓜皮各30g，厚樸，木香，陳皮各9g，熟附子，干姜，甘草各6g七劑，十天后四肢水腫見消,食納增加,腹脹緩解。堅持治療2月,共服加減實脾飲40劑,浮腫完全消失,二便通暢,飲食正常,精神振奮。

案2．馬某，女，61歲，患者口苦口干年余，并伴腹中滿，心中煩，四肢拘脹不舒，小便欠利，大便不爽，午后雙足困重?zé)o力。曾行膽囊結(jié)石切除術(shù)，余西查無獲。亦間服中藥奈何效不足言。觀舌淡紅而暗，苔白膩而欠均，脈沉小弦。辨證為濕熱郁阻三焦，少陽氣化不利，濕濁更纏綿不解，并有化熱傷陰之勢，遂疏以柴胡12g，黃芩10g，半夏6g，烏藥10g，梔子10g，金錢草15g，枳實12g，厚樸12g，檳榔10g，知母10g，荷葉6g，制大黃3g，白芍10g，甘草6g。四付。藥后患者上述不適均有明顯好轉(zhuǎn)，不斷稱效，繼續(xù)調(diào)治半月而苔退脈和，癥狀消失。本案患者膽腑雖摘，但膽之經(jīng)絡(luò)俱在，經(jīng)謂“邪在膽，逆在胃”。膽木失于疏土，則濕濁漸聚，患者年老而腎氣虛餒，三焦氣化不利，以有口苦口干、心中煩之上焦；腹中滿之中焦；二便不爽，雙足困重之下焦等三焦病變。治療以小柴胡、達(dá)原飲、四逆散、小承氣、枳實梔子湯等合方化裁應(yīng)用，加烏藥溫腎以助化三焦，共奏暢達(dá)氣機，疏利濕濁之功效。

[1] 郭藹春.《黃帝內(nèi)經(jīng)素問靈樞校注》[M].第一版.科學(xué)技術(shù)出版社 1997,2.

[2] 許慎.《說文解字》[M].第一版.中華書局出版 1963,12.

[3] 孫一奎.《醫(yī)旨緒余》第一版 人民衛(wèi)生出版社 1972，7.

[4] 夏以琳,邵長榮.三焦分治法治療慢性支氣管炎[J].遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報 2002.12.4.

[5] 黃英志.《醫(yī)學(xué)全書·赤水玄珠》[M]. 中國中醫(yī)藥出版社2000,11.