鄭芳

（墊江縣人民醫(yī)院肛腸科 重慶墊江 408300）

肛門直腸周圍膿腫是肛腸科臨床常見疾病，因局部癥狀相對(duì)較輕且不典型，多伴有全身發(fā)熱，容易誤診，就診時(shí)大多感染比較重，膿腔深而復(fù)雜，確診后必須早期進(jìn)行外科手術(shù)治療，防止感染蔓延。自2001年以來，我們采用一次性切開掛線、放射狀多切口引流治療高位馬蹄形肛門直腸周圍膿腫128例，收到了較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 128例高位馬蹄形肛門直腸周圍膿腫中，男84例，女44例，年齡15～73歲，平均39歲，病程7～15d，平均7.5d。前馬蹄形型23例，后馬蹄型105例。合并痔73例，肛乳頭肥大18例，肺結(jié)核11例，合并糖尿病12例，合并妊娠1例。既往有手術(shù)史37例。

1.2 治療方法 術(shù)前常規(guī)直腸腔內(nèi)超聲檢查了解膿腔的部位、范圍和深度，硬膜外麻醉成功后取截后位，消毒鋪無菌巾，直腸內(nèi)新潔爾滅棉球消毒，首先做肛門直腸指診，進(jìn)一步明確膿腔的部位、范圍及蔓延情況，肛管直腸環(huán)有無纖維化，仔細(xì)查找原發(fā)病灶，確定內(nèi)口位置。再插入雙葉肛門鏡檢查肛隱窩有無紅腫、凹陷、溢膿、硬結(jié)，確定內(nèi)口位置，在括約肌外膿腫波動(dòng)最明顯處放射狀切開皮膚、皮下組織，彎止血鉗鈍性分離膿腔，放出膿液，食指探查鈍性分離纖維膈，將膿液盡量全部清除，在內(nèi)口處插入球頭探針達(dá)膿腔，與探查手指相遇，確定感染主渠道，在相對(duì)處后方放射狀切開深達(dá)括約肌，在其下方掛橡皮筋并結(jié)扎。因后蹄鐵形膿腫范圍較大，膿腔較深，位于肛提肌以上，可通過直腸后間隙向左右延伸，根據(jù)蔓延范圍在主切口兩側(cè)距肛緣2cm外行放射狀切口，切口之間保留一定寬度的皮橋，切口與切口之間掛浮線對(duì)口引流，切口下方膿腔相通，所有腔腔相對(duì)全部開放，且引流通暢，用刮匙仔細(xì)清除膿腔內(nèi)壞死組織，尤其是皮橋下腐爛壞死組織。切除感染的肛竇及肛腺組織。用雙氧水、甲硝唑溶液沖洗，凡士林油紗填塞膿腔、紗布敷蓋、寬膠布固定。術(shù)后處理：應(yīng)用第三代頭孢＋甲硝唑靜脈滴注7d控制感染。術(shù)后6h起進(jìn)流食1d，逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食，術(shù)后第2d口服聚乙二醇4000散幫助排便。每日聚維酮碘稀釋液坐浴，甲硝唑溶液沖洗膿腔，利凡諾紗條引流，后期復(fù)方紫草油紗條換藥至切口愈合。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［1］痊愈：癥狀體征消失，創(chuàng)口愈合，無肛門變形、肛門失禁，肛門功能正常。好轉(zhuǎn)：癥狀消失或明顯改善，創(chuàng)口基本愈合，術(shù)后肛門不全失禁或完全失禁。未愈：癥狀體征雖有改善，但病灶存在，留有后遺肛瘺或復(fù)發(fā)。

1.4 結(jié)果 122例一次治愈，治愈率95.3%，6例復(fù)發(fā)，療程20～40d，平均25.4d，經(jīng)1年門診復(fù)查或電話隨訪122例無復(fù)發(fā)，無畸形、缺損及肛門失禁，肛門功能正常。

2 討 論

肛門直腸周圍膿腫起病急、發(fā)展快，大多由肛腺感染向上蔓延所致。在身體虛弱，抵抗力低下時(shí)誘發(fā)。若治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，易形成肛瘺。高位馬蹄形肛門直腸周圍膿腫位于肛提肌以上，位置較深，比較隱蔽，常有幾個(gè)間隙的感染，臨床查體存在一定局限性。直腸腔內(nèi)超聲是高位肛周膿腫術(shù)前評(píng)估的重要方法，對(duì)膿腫的位置、大小、與周圍組織的關(guān)系，能直觀性的定位，對(duì)內(nèi)口有較好的診斷價(jià)值［2］，對(duì)手術(shù)有較高的指導(dǎo)意義。

臨床確定診斷后應(yīng)早期手術(shù)。以往是將膿腫切開排膿減壓，控制病情發(fā)展，待炎癥吸收后患者肛門遺留有瘺道再行2期手術(shù)，增加患者痛苦，延長(zhǎng)了病程。

我們采用一次性切開掛線放射狀多切口引流治療高位馬蹄形肛門直腸周圍膿腫在一次性排膿的同時(shí)，正確處理了原發(fā)內(nèi)口及感染肛腺，達(dá)到了一次性根治的效果，并縮短療程和住院時(shí)間，減輕患者需多次手術(shù)的痛苦；術(shù)后瘢痕形成小，有效防止了肛門變形，保護(hù)了肛門正常功能。

我們認(rèn)為手術(shù)成功主要注意以下幾點(diǎn)：①正確尋找內(nèi)口及處理內(nèi)口。感染的肛竇（內(nèi)口）可有紅腫、硬節(jié)、凹陷、溢膿、腺口粗等特點(diǎn)，探針容易插入。根據(jù)索羅門氏定律后蹄鐵形膿腫多在正后方可正確尋找內(nèi)口，但必須防止用力，以免造成假道，遺漏真正內(nèi)口而造成切口不愈或術(shù)后復(fù)發(fā)。徹底清除感染的肛竇、肛腺及導(dǎo)管尤為重要。在不影響括約肌功能的前提下盡量擴(kuò)大以求徹底，這樣才可消除一切隱患病灶，提高手術(shù)的成功率，否則肛周膿腫就存在復(fù)發(fā)或繼發(fā)肛瘺等可能。②掛線原則。根據(jù)炎癥浸潤(rùn)范圍大小，掛線松緊適宜，掌握好松緊度，使括約肌由于掛線的緊縮刺激與周圍組織發(fā)生粘連，達(dá)到邊勒開邊修復(fù)，不致括約肌急劇離斷，故無肛門失禁的危險(xiǎn)［3、4］，亦不易造成假愈合。③術(shù)后換藥。對(duì)膿腔換藥時(shí)要進(jìn)行沖洗，轉(zhuǎn)動(dòng)虛掛橡皮筋，進(jìn)一步清除殘留膿液及腐爛壞死組織，填塞不宜過緊，以免影響新生肉芽組織生長(zhǎng)。引流要保持通暢，出現(xiàn)問題及時(shí)處置。膿腔內(nèi)無壞死組織、分泌物少，肉芽新鮮時(shí)，要及時(shí)去除虛掛橡皮筋。④合理應(yīng)用抗生素。雖然肛周感染是以局部炎癥為重，但高位蹄鐵形膿腫多并有發(fā)燒等全身癥狀，加之手術(shù)對(duì)機(jī)體造成損傷，防止炎癥擴(kuò)散，毒素吸收，應(yīng)用抗生素控制感染是必要的。肛周感染多為革蘭氏陰性菌和厭氧菌混合感染，首選第三代頭孢菌素和甲硝唑抗感染，按膿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇抗生素最佳。⑤全身有其他疾病應(yīng)對(duì)癥治療處置，否則影響切口愈合及療效。

采用一次性切開掛線放射狀多切口引流治療高位馬蹄形肛門直腸周圍膿腫，對(duì)組織創(chuàng)傷小，減少了對(duì)肛周肌肉、血管、神經(jīng)的損傷，多切口掛浮線引流，使引流通暢，有利于創(chuàng)面從底部生長(zhǎng)，齒線以上橡膠筋掛線，有效地保護(hù)了肛門結(jié)構(gòu)功能完好，防止肛門失禁、變形。愈合后瘢痕面積小，縮短了療程，治愈率高。

［1］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：132.

［2］ 胡智亮，陳紅錦.直腸腔內(nèi)超聲在高位肛門直腸周圍膿腫術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用研究［J］.福建中醫(yī)藥，2007，38（6）：10-11.

［3］ 李春雨.一次性切開掛線治療肛門后位蹄形膿腫86例［J］.中國(guó)肛腸病雜志，2000，20（5）：21.

［4］ 高峰，史勇，劉忠民.低位切開、高位掛線一次性根治肛周膿腫54例分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7（7）：1599.