李曉良，張曙光，潘天鴻

（江蘇大學(xué)附屬昆山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 昆山 215300）

高血壓腦出血是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾病［1］。其中40%～50%的病人出血部位位于基底節(jié)區(qū)，保守治療病死率高達(dá)50%，手術(shù)治療可使病死率降低到0～22%［2］。高血壓腦出血外科治療方法較多，尚無(wú)統(tǒng)一公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)方法，但目前國(guó)內(nèi)外總體趨向于微創(chuàng)治療。2008年1月—2011年1月，我院神經(jīng)外科采用經(jīng)側(cè)裂－島葉入路治療高血壓腦出血病人26例，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病人26例，男14例，女12例；年齡35～70歲，平均（52.5±13.7）歲；術(shù)前收縮壓21.2～32.4 k Pa，舒張壓12.4～16.8 k Pa；發(fā)病至入院6 h以內(nèi)20例，6～12 h者6例。入院時(shí)GLASGOW評(píng)分13～15分3例，9～12分8例，6～8分13例，3～5分2例。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有病人均有明確的高血壓病史；術(shù)前清醒1例，嗜睡2例，昏睡7例，昏迷15例；其中術(shù)前單側(cè)瞳孔散大13例，雙側(cè)瞳孔散大2例。術(shù)前均出現(xiàn)不同程度的肢體偏癱；術(shù)前高血壓腦出血臨床分級(jí)［3］：Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)13，Ⅴ級(jí)2例。

1.3 影像資料

本組病人均在院前行顱腦CT平掃，血腫位于左側(cè)殼核15例，右側(cè)殼核11例，其中2例破入腦室；血腫量25～30 mL者8例，30～60 mL者16例，60～80 mL者2例。

1.4 入選標(biāo)準(zhǔn)

①血腫量≥25 mL；②發(fā)病至入院時(shí)間在24 h以內(nèi)；③經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查排除非高血壓性出血；④手術(shù)方式為經(jīng)側(cè)裂－島葉殼核出血清除術(shù)；⑤排除嚴(yán)重心肺腎衰竭及凝血功能障礙者。

1.5 手術(shù)方法

病人均取仰臥位，全麻后頭轉(zhuǎn)向健側(cè)30°后仰15°。經(jīng)改良翼點(diǎn)入路，根據(jù)病情需要行去骨瓣減壓術(shù)，骨窗大小一般為9cm×10cm，可據(jù)術(shù)前病人意識(shí)情況及腦腫脹情況酌情縮小或擴(kuò)大骨窗。弧形剪開(kāi)硬膜，顯微鏡下用Toth水解剖技術(shù)（WDT）打開(kāi)側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜，具體方法：首先在側(cè)裂無(wú)血管部位用顯微鑷將蛛網(wǎng)膜撕開(kāi)小口，而后用連接套管針軟管的10 mL注射器向該撕裂口內(nèi)輕輕注水至周圍蛛網(wǎng)膜漂起，用顯微剪剪開(kāi)漂起的蛛網(wǎng)膜，深入分離至顯露島葉［4］。注意避開(kāi)大腦中動(dòng)脈 M2段所屬分支，暴露充分后，在島葉前外側(cè)飽滿處切開(kāi)約1cm左右，即可見(jiàn)殼核血腫。鏡下多個(gè)方向用吸引器盡可能清除血腫，對(duì)于明確為豆紋動(dòng)脈分支出血的病人，需要使用弱電凝徹底止血，血腫腔壁貼覆止血棉紗，生理鹽水反復(fù)沖洗后通知麻醉醫(yī)師升高收縮壓至21.33 k Pa，10 min無(wú)明確活動(dòng)性出血后，硬膜減張縫合，硬膜外置負(fù)壓引流管，根據(jù)術(shù)前意識(shí)、瞳孔及術(shù)中腦腫脹程度決定是否回納骨瓣。

1.6 術(shù)后處理

術(shù)后予以嚴(yán)格控制血壓，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開(kāi)，常規(guī)應(yīng)用止血、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及肺部感染，維持機(jī)體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡等；病人在術(shù)后及術(shù)后1～2 d內(nèi)及時(shí)復(fù)查顱腦CT。

2 結(jié) 果

本組21例病人術(shù)后3 d GLASGOW評(píng)分13～15分8例，9～12分14例，6～8分3例，3～5分1例。術(shù)后3 d時(shí)13例單側(cè)瞳孔散大病人瞳孔回縮至正常，2例雙側(cè)瞳孔散大病人一側(cè)瞳孔回縮至正常。26例病人出院后隨訪半年，采用日常生活活動(dòng)評(píng)分評(píng)定預(yù)后：Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)4例，Ⅴ級(jí)2例。

3 討 論

高血壓腦出血具有病死率高，致殘率高，預(yù)后不理想等特點(diǎn)，其預(yù)后主要取決于出血量和出血的部位。近年來(lái)研究表明，腦出血病人發(fā)病后有繼續(xù)出血現(xiàn)象［5］，這種現(xiàn)象往往導(dǎo)致病情迅速惡化。出血后血腫的占位效應(yīng)導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高、腦水腫、腦腫脹，最終導(dǎo)致腦疝形成，危及生命；同時(shí)血腫分解后的產(chǎn)物可直接損傷神經(jīng)細(xì)胞。研究表明，腦出血周邊可以誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，在此過(guò)程中，存在著一DNA可修復(fù)的時(shí)間窗（＜24 h），如能盡早進(jìn)行有效干預(yù)，可望改善其預(yù)后。因此，我們認(rèn)為在有手術(shù)指征的前提下盡可能早期行血腫清除術(shù)，尤其是在發(fā)病后6～7 h內(nèi)手術(shù)，可及時(shí)降低顱壓，恢復(fù)受損的神經(jīng)元功能，及時(shí)有效地打斷腦出血后的一系列有害病理性變化，盡可能地減少并發(fā)癥及改善預(yù)后。

3.1 手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

高血壓腦出血的手術(shù)方式很多，尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，但微創(chuàng)是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的發(fā)展方向。經(jīng)側(cè)裂－島葉入路顯微鏡下清除血腫，具有操作精細(xì)、創(chuàng)傷小及止血徹底等優(yōu)點(diǎn)，可盡可能減少手術(shù)對(duì)腦組織的損傷，有效縮短病程；島葉皮質(zhì)距基底節(jié)較近，經(jīng)此手術(shù)，血腫定位容易，手術(shù)路徑短，從而減少了手術(shù)本身對(duì)重要神經(jīng)功能的損害。

3.2 治療體會(huì)

①對(duì)有手術(shù)指征的病人應(yīng)盡可能早地進(jìn)行手術(shù)干預(yù)（＜6 h），術(shù)中注意保護(hù)好側(cè)裂血管和避免過(guò)度牽拉腦組織，作者采用WDT技術(shù)后大大減少了側(cè)裂血管和腦組織的人為損傷。②術(shù)中盡可能地清除血腫，對(duì)于豆紋動(dòng)脈分支的活動(dòng)性出血可采用弱電凝精確止血，創(chuàng)面貼覆止血紗，止血完畢后請(qǐng)麻醉醫(yī)師升高血壓觀察，可明顯降低術(shù)后再出血的發(fā)生率。③術(shù)后應(yīng)在ICU監(jiān)護(hù)下平穩(wěn)脫離呼吸機(jī)，如病人自主呼吸恢復(fù)，意識(shí)明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)拔除氣管插管；重視病人基礎(chǔ)疾病的治療，嚴(yán)格控制血壓，監(jiān)測(cè)血糖變化，注意觀察尿量，進(jìn)行心臟功能監(jiān)護(hù)。④術(shù)后病人常規(guī)入ICU治療，注意保持呼吸道通暢。對(duì)于合并神經(jīng)源性肺水腫應(yīng)及時(shí)行呼吸機(jī)輔助通氣，合并肺部感染者應(yīng)早期行氣管切開(kāi)，加強(qiáng)翻身排痰等護(hù)理工作。⑤術(shù)后及術(shù)后1～2 d內(nèi)及時(shí)復(fù)查顱腦CT，了解腦水腫、腦腫脹情況及有無(wú)再出血，如再次出血且血腫＞30 mL，意識(shí)情況惡化者仍需再次行開(kāi)顱手術(shù)。⑥術(shù)后適度脫水，降低顱內(nèi)壓，有利于提高腦血管血流灌注，改善腦血管痙攣。

綜上所述，經(jīng)側(cè)裂－島葉入路治療高血壓腦出血無(wú)論在微創(chuàng)意義上或在療效上均明顯優(yōu)于經(jīng)皮質(zhì)造瘺口入路，其具有人為創(chuàng)傷小，止血相對(duì)精確，減少術(shù)后并發(fā)癥及后遺癥的特點(diǎn)，可提高病人的生存質(zhì)量，符合當(dāng)代神經(jīng)外科的發(fā)展方向。

［1］王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：6.

［2］景文記，任宏崗.手術(shù)治療高血壓腦出血術(shù)后67例死亡分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2003，19（3）：184.

［3］吳承遠(yuǎn)，劉玉光.臨床神經(jīng)外科學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：393.

［4］宗睿，韓耀國(guó)，關(guān)良.用Tot h水解剖技術(shù)經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血1例［J］.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院院刊，2010，34（3）：289.

［5］杜彥李，蘭青.高血壓腦出血的早期微創(chuàng)手術(shù)治療［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2007，6（1）：92.