杜永紅 金黑鷹 冷強

（南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 江蘇南京 210001）

1 病 例

患者男性，86歲，因“黏液血便伴腹脹1年”入院，查體：神志清楚，貧血貌，發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，攙入病房。雙下肺呼吸音減輕，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹部飽滿，右下腹可見腸型，未見蠕動波，腹軟，下腹部觸及擴張腸管，未觸及腫塊，腹部叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音弱。肛門指檢未觸及腫物，指套見血染。雙下肢見凹陷性水腫。入院電子結(jié)腸鏡檢查見直腸距肛門8cm處菜花樣腫物，占腸腔一圈，內(nèi)鏡無法通過，活檢病理明確為直腸腺癌。腹部CT示直腸腫塊，大小約10cm×8 cm，伴有腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，近端腸管明顯擴張，肺及肝臟未見明顯轉(zhuǎn)移。血液檢查：白細胞9.6×109／L，中性粒細胞0.73，血紅蛋白92g／L，總蛋白59.3g／L，白蛋白29.9g／L，前白蛋白70mg／L，血鉀2.92mmol／L。入院診斷：直腸癌伴不全性腸梗阻，重度營養(yǎng)不良，低鉀血癥，輕度貧血。入院給予糾正水電解質(zhì)紊亂、補充膠體后于2012年3月19日在硬膜外麻醉下行乙狀結(jié)腸袢式造口術，術后3d患者造口恢復排氣、排便，給予恢復口服飲食，術后5d患者出現(xiàn)炎性腸梗阻，造口停止排氣、排便，由肛門排出魚肉樣腫塊2塊，大小約3cm×3cm，考慮為壞死脫落腫瘤。給予禁食、靜脈營養(yǎng)支持。術后15d，造口遠端出現(xiàn)成形糞便由造口內(nèi)排出，術后17d造口遠端黏膜脫出，長約8cm。

2 討 論

袢式結(jié)腸造口多應用于左半結(jié)腸、直腸腫瘤較大手術無法切除或直腸外傷時行臨時性糞便轉(zhuǎn)流，也可用于全身狀況較差，不能耐受復雜手術的患者，造口部位多選擇位于腹膜內(nèi)的橫結(jié)腸及乙狀結(jié)腸。袢式結(jié)腸造口的并發(fā)癥主要包括：造口回縮、造口黏膜脫垂、造口局部壞死、造口皮膚刺激等。袢式造口造口黏膜脫垂多發(fā)生于造口近端，其發(fā)生率約為11.1%［1］。為了預防造口近端黏膜脫垂，造口腸管多選擇遠離梗阻端，以減少近端腸管游離長度。造口遠端脫垂發(fā)生較少，其發(fā)生率目前仍無具體報道。

本例患者年齡較大，營養(yǎng)狀況極差，術前查白蛋白、前白蛋白明顯降低，且直腸腫瘤較大，手術無法完整切除，遂決定行乙狀結(jié)腸袢式造口術，以解除腸道梗阻，改善患者生存質(zhì)量。術中見腹壁皮下脂肪層僅0.5cm，腹壁肌肉厚度不足1cm，伴有少量腹腔積液。術后患者肛門除有較多粘液流出外，無明顯排氣、排便，并出現(xiàn)遠端結(jié)腸內(nèi)大便自造口排出，遠端直腸腫瘤至腸腔完全梗阻?；颊咝g后出現(xiàn)遠端造口黏膜脫垂，考慮可能原因為：①患者營養(yǎng)狀況差，導致結(jié)腸系膜脂肪減少，結(jié)腸過度游離；②患者腹壁肌肉及皮下脂肪過少，腹壁張力降低，抗脫垂作用減低；③遠端腸管完全梗阻，結(jié)腸逆蠕動，促使黏膜由近端脫出。

年齡、體重、造口術后時間及造口部位的選擇是影響結(jié)腸造口黏膜脫垂的重要因素［2］，高齡和消瘦體型患者造口黏膜脫垂發(fā)生率明顯增加［1，3］，術后1年內(nèi)造口黏膜脫垂發(fā)生率約為5.9%，而1年以后造口脫垂發(fā)生率均高于11.1%［1］。采用腹膜外造口、糾正導致腹腔內(nèi)高壓的原因及良好的造口護理是減少造口黏膜脫垂的有效方法［4］。對于袢式結(jié)腸造口，這些方法同樣有效。此外通過積極處理原發(fā)腫瘤，采用新輔助化放療使瘤體縮小，積極爭取手術治療，及早關閉結(jié)腸造口將大大減少袢式造口術后的并發(fā)癥。對于晚期腫瘤患者，結(jié)腸造口主要用于緩解梗阻癥狀，改善患者生活質(zhì)量，造口部位應選擇經(jīng)腹直肌造口，從而減少術后造口脫垂的風險。此外對遠端結(jié)腸完全梗阻的患者，術中應盡量排除造口遠端腸管內(nèi)的糞便，減少術后逆蠕動的發(fā)生，同時造口部位可選擇靠近遠端腸管。對恰當?shù)幕颊卟捎弥Ъ苤萌雭砭徑夤Ｗ璋Y狀亦可以避免因結(jié)腸造口帶來的并發(fā)癥。

總之袢式造口遠端黏膜脫垂是一種少見的造口并發(fā)癥，其多發(fā)生于全身營養(yǎng)較差且腫瘤較大導致遠端腸管完全梗阻患者，對這些患者進行袢式造口轉(zhuǎn)流時應更加嚴格的選擇造口的部位，同時加強術后造口的護理以及采用其他有效的替代造口方法或盡早行根治性手術關閉造口。

［1］ 屠世良，葉再元，鄒壽椿等.結(jié)腸造口并發(fā)癥與相關因素分析.中華胃腸外科雜志［J］.2003，6（3）：157－160.

［2］ 金黑鷹，丁義江，劉飛等.影響永久性乙狀結(jié)腸造口并發(fā)癥的多因素分析.臨床腫瘤學雜志［J］.2005，10（5）：518－523.

［3］ Park JJ，Del Pino A，Orsay CP，et al.Stoma complications：the Cook Country Hospital experience ［J］.Dis Colon Rectum，1999，42：1575－1580.

［4］ Duchesne JC，Wang YZ，Weintraub SL，et al.Stoma complications：a multivariate analysis［J］.American Surgeon，2002，68（11）：961－996.