葉勝男，林 蓉，嚴東賢

骨牽引是骨折患者臨床常用的治療手段，廣泛應用于骨、關節(jié)和軟組織損傷。但治療期間，始終存在著針道感染的危險性。而牽引針道一旦發(fā)生感染，牽引則很難繼續(xù)，不但延誤了患者的治療時間，還帶給患者精神及肉體上的痛苦，加重患者的經濟負擔。因此，對針道感染的潛在失效模式進行分析和探討，采取積極的措施預防感染的發(fā)生在牽引治療中尤為重要。醫(yī)療失效模式與效應分析 (HFMEA)是一種預防失效的結構性系統(tǒng)分析方法，通過前瞻性的分析、評估查找出系統(tǒng)中確定需要改進的高風險流程以降低執(zhí)行中發(fā)生失效的可能性［1］。美國健康保健鑒定聯(lián)合委員會自2003年將美國每所醫(yī)院需實行HFMEA改善風險流程列為標準［2］。本研究嘗試將HFMEA技術應用于下肢骨牽引患者，對導致針道感染的潛在失效模式進行根本原因分析及流程改進，以達到杜絕或減少感染發(fā)生的目的，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2010年2月—2012年6月在我院行骨牽引治療的股骨頸骨折患者。入選對象共191例，按住院號單、雙分為對照組和試驗組，其中對照組95例，男41例，女54例;年齡55～87歲，平均年齡為 (72．0±8．3)歲。試驗組96例，男51例，女45例;年齡57～85歲，平均年齡為(76．0±7．5)歲。兩組一般資料間具有均衡性 (P＞0．05)。

1．2 研究方法

1．2．1 干預方法 對照組按骨科護理常規(guī)護理。試驗組在常規(guī)護理的基礎上運用HFMEA對骨牽引患者可能發(fā)生針道感染的失效模式進行前瞻性的分析、評估，找出導致術后針道感染的最高危因素及高危操作流程，制定防范的優(yōu)先行動計劃并實施，具體方法如下。

1．2．1．1 組建HFMEA項目團隊 HFMEA項目團隊由護理部主任、院感科專職人員、骨科醫(yī)生、病區(qū)護士長及護理骨干等共10人組成。項目組成員接受HFMEA的系統(tǒng)培訓，運用HFMEA分析步驟，對易導致骨牽引針道感染的因素進行風險評估，討論持續(xù)改進方案。

1．2．1．2 繪制流程圖，找出潛在失效模式 項目組成員通過討論將骨牽引操作和護理的流程定義為6個流程步驟及35個流程輸入，并繪制流程圖，然后利用頭腦風暴法，詳細分析各個流程中可能發(fā)生感染的危險因素，并通過因果魚骨圖列出，見圖1。

1．2．1．3 找出潛在原因，進行風險分析，制定改進方案 運用HFMEA找出引起針道感染的主要危險因素，計算事先風險數(shù) (RPN，RPN=嚴重度×發(fā)生率×偵測度)。結果RPN值較高的前5位為物品及環(huán)境的準備、醫(yī)護人員的無菌技術、術前患者的準備、感染目標性監(jiān)測及患者的健康教育。項目組成員針對這些關鍵因素進行根本原因分析，制定改進方案，見表1。

圖1 骨牽引針道感染因果關系魚骨圖Figure 1 Causality fishbone diagram of skeletal traction pin-tract infection

1．2．1．4 實施與監(jiān)測新流程 經常驗證改進措施是否有效，并及時調整。

1．2．1．5 完成項目報告 由項目負責人撰寫項目完成報告，記錄項目開展的全過程及結果，歸納項目成員活動過程的體會。

1．2．2 評價方法 比較兩組針道感染的發(fā)生率、RPN值。

1．3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗進行統(tǒng)計分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 兩組失效模式5個高風險因子的RPN值比較 試驗組5個危險因子的RPN值明顯低于對照組，見表2。

2．2 兩組骨牽引患者針道感染發(fā)生情況的比較 對照組感染發(fā)生率為3．15%(3/95)，試驗組感染發(fā)生率為1．04%(1/96)，試驗組針道感染率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=4．12，P ＜0．05)。

表2 兩組失效模式5個高風險因子的RPN值比較Table 2 Comparison of RPN rate of five high risk factors in two failure mode

3 討論

多學科成員協(xié)作的HFMEA系統(tǒng)研究方法是檢測失效模式的有用方法［3］。研究結果證明，通過對骨牽引患者實施HFMEA，找出導致針道感染的潛在失效模式、建立感染監(jiān)控體系、加強手術人員和物品管理、構建合理的流程、充分的患者術前準備、規(guī)范各項護理操作等系列改進方案，對降低針道感染的發(fā)生率具有積極的意義。

3．1 細化系統(tǒng)流程，有利于查找出先前未被發(fā)現(xiàn)的系統(tǒng)錯誤，證明其潛在的效用［4］本研究發(fā)現(xiàn)物品及環(huán)境的準備、醫(yī)護人員的無菌技術、術前患者的準備、感染目標性監(jiān)測及患者的健康教育都有較高的RPN值，而這些環(huán)節(jié)在以往的研究中都沒有受到足夠的重視。尤其患者的健康教育環(huán)節(jié)通常被大多數(shù)的研究者所忽視。而健康宣教不到位，患者或家屬未遵照相關的注意事項執(zhí)行，如牽引過程患肢擺放不合理或過度擺動導致鋼針松動、自行回納偏移的牽引針或私自碰觸針道周圍皮膚等行為都增加了針道感染的機會。HFMEA通過細化系統(tǒng)流程，查找出這些先前的未被發(fā)現(xiàn)或重視的系統(tǒng)錯誤，證明了其潛在的效用。

3．2 前瞻性的評估系統(tǒng)流程，有利于制訂全面系統(tǒng)的應對方案，預防失效發(fā)生［5］從目前來看，國內現(xiàn)有的對骨牽引針道感染的研究都著重于術后針道感染的原因分析和探討，缺少了對骨牽引治療整個流程進行風險分析及質量持續(xù)改進，具有一定的片面性。本研究采用HFMEA對骨牽引治療整個流程進行前瞻性分析評估，查找出容易導致針道感染的5個最高危因素及高危操作流程，項目組成員針對這些高風險系數(shù)的關鍵環(huán)節(jié)以腦力激蕩的方式主動重新設計或修正，建立了有效的管控機制。和以往的研究相比，HFMEA前瞻性的評估系統(tǒng)流程，有利于制訂全面系統(tǒng)的應對方案以預防失效發(fā)生。

3．3 多學科成員團隊協(xié)作，培養(yǎng)了醫(yī)護人員嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，提高了工作質量 本研究由院感科專職人員、臨床醫(yī)生及護士共同協(xié)作完成，對于每一個高風險因素，小組成員都要結合自己的工作經驗深入討論尋找對策，研究結果集合了全體成員的集體智慧。這種多學科成員的團隊協(xié)作不僅提高了工作質量，還培養(yǎng)了醫(yī)護人員嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，更加強了醫(yī)護團隊的凝聚力。

HFMEA的實施尚存在一定的局限性，如HFMEA操作費時，特別是HFMEA的風險評估部分實施過程有一定的難度;而且，缺乏失效模式原因認證及有效行動的指導可能會影響HFMEA分析結果的質量［6］。在今后的工作中還需要提高醫(yī)務人員的認知和操作熟練度，不斷學習本方法的理論，提高應用價值，進一步完善經驗和數(shù)據(jù)。

1 Brown Spath．Using failuremode and effects analysis to improve patient safety ［J］ ．AORN J，2003，78(1):16-37．

2 Joseph GR，Erik s，James PB．Using health care failuremode and effect analysis:The VA national center for patient safety′s prospective risk analysis system ［J］ ．Jt Comm JQual Improvement，2002，28(5):248-262．

3 Van Tilburg CM，Leistikow IP，Rademaker CM．Health care failure mode and effect analysis:A useful proactive risk analysis in a pediatric oncology ward ［J］ ．Qual Saf Health Care，2006，15(1):58-63．

4 Linkin DR，Sausman C．Applicability of healthcare failure mode and effects analysis to healthcare epidemiology:Evaluation of the sterilization and use of surgical instruments ［J］ ．Clin Infect Dis，2005，41(7):1014-1019．

5 蔣紅，黃鶯．醫(yī)療失效模式與效應分析在醫(yī)院口服給藥安全管理中的應用［J］．中華護理雜志，2010，45(5):394-396．

6 Habraken MM，Van der Schaaf TW．Prospective risk analysis of health care processes:A systematic evaluation of the use of HFMEA in Dutch health care ［J］ ．Ergonomics，2009，52(7):809-819．