周仲華，黃文娟，金世紅，郭敬柱，陳仕銀

全科醫(yī)生一項重要的工作任務(wù)是為個體、家庭及社區(qū)提供基本的精神心理衛(wèi)生服務(wù)［1］。2008年我國衛(wèi)生部等17個部門印發(fā)的《全國精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導(dǎo)綱要 (2008年—2015年)》提出將精神疾病社區(qū)管理、心理健康指導(dǎo)工作納入

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容中，以加強(qiáng)精神疾病和心理行為問題的社區(qū)預(yù)防、醫(yī)療康復(fù)和管理工作［2］。在全科醫(yī)療水平較高的西方國家，大多數(shù)精神心理衛(wèi)生服務(wù)是全科醫(yī)生提供的［3-6］，但是我國目前關(guān)于全科醫(yī)療門診中精神心理障礙患病率及診治情況的文獻(xiàn)報道很少。本研究旨在了解國內(nèi)綜合醫(yī)院全科醫(yī)療門診中精神心理障礙的患病率及診治情況，為制定全科醫(yī)生精神心理培訓(xùn)內(nèi)容提供參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2011年6月—2012年5月到?？谑腥嗣襻t(yī)院(三級甲等醫(yī)院)全科醫(yī)療門診就診的患者總數(shù)是2 923人次，選取其中患有精神心理障礙的全部患者作為本研究對象。該門診患者人群主要包括:?？谑忻?，在?？谑泄ぷ?、學(xué)習(xí)、生活的外國人，外來旅行者，少數(shù)來自海南省其他地區(qū)。門診實行預(yù)約服務(wù)，來診患者均登記并建立健康檔案，多數(shù)就診者是以家庭為單位，每人次平均診療時間約25 min。在研究期間該門診共有3名全科醫(yī)生輪流出診，這3名醫(yī)生均經(jīng)過全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，其中2名為全科醫(yī)學(xué)副主任醫(yī)師，1名為已完成培訓(xùn)的住院醫(yī)師。該門診承擔(dān)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)的門診教學(xué)工作，并經(jīng)常有至少1名美國家庭醫(yī)生作為臨床督導(dǎo)教師進(jìn)行臨床督導(dǎo)工作。

1．2 研究方法 收集在該時段內(nèi)就診的全部患者的健康檔案資料，其中44人次因為健康檔案信息不完整而被視為無效資料，實際納入統(tǒng)計的全部患者為2 879人次。設(shè)計Excel統(tǒng)計表，錄入所有患者的基本資料，包括姓名、性別、年齡、就診日期、初診或復(fù)診情況、就診原因、診斷和治療情況。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)基層醫(yī)療國際分類第2版 (ICPC-2)分別對就診原因、診斷和治療情況進(jìn)行手工編碼。其中就診原因最多錄入3個編碼，診斷最多錄入4個編碼，治療計劃最多錄入4個編碼。將診斷中含有精神心理問題的患者全部篩選出來，將其相關(guān)數(shù)據(jù)存在另外一個Excel表格中進(jìn)行統(tǒng)計。精神心理疾病的診斷和分類以世界衛(wèi)生組織編寫的《國際疾病分類》第10版(ICD-10)中精神與行為分類為標(biāo)準(zhǔn)。

1．3 質(zhì)量控制方法 參與本研究的醫(yī)務(wù)人員在研究之初均參加了課題實施關(guān)鍵步驟和ICPC-2的統(tǒng)一培訓(xùn)，內(nèi)容包括就診原因、診斷、治療的概念，記錄和編碼的原則等。每一個輸入的編碼都必須經(jīng)過至少2人的核對后方能確定。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2．1 研究對象的一般情況 診斷為精神心理障礙的患者共416人次，占所有就診人次的14．4%。其中男157人次 (占37．7%)，女259人次 (占62．3%);年齡8個月～82歲，平均 (36±16)歲，0～14歲、15～24歲、25～44歲、45～64歲、65～74歲、75歲及以上的患者分別為 17人次 (占4．1%)、99人次 (占 23．8%)、177 人次 (占 42．5%)、109人 次 (占 26．2%)、10 人 次 (占 2．4%)、4 人 次 (占1．0%);初診 (第一次到該全科門診就診)患者153人次(占36．8%)，復(fù)診 (隨訪或因其他主訴再次來就診)患者263人次 (占63．2%)。

2．2 研究對象中初診患者的就診原因及順位 診斷為精神心理障礙的416人次就診中共記錄了550個就診原因，包含113個ICPC-2編碼。其中初診患者共有153人次，記錄了234個就診原因，包含79個ICPC-2編碼。初診患者的前10位就診原因依次為:乏力、睡眠障礙、腹痛、胸悶、頭暈、胸痛、頭痛、感覺焦慮、感覺抑郁、咳嗽 (見表1)。

表1 精神心理障礙初診患者的前10位就診原因Table 1 Top 10 reasons for visit in patients ofmental disorders for initial visit

2．3 研究對象的前10位診斷及順位 本研究2 879人次的就診中共記錄了3 689個診斷，其中診斷患有精神心理障礙的416人次的就診中共記錄了488個診斷，占全科門診所有診斷的13．2%，共含有30個ICPC-2診斷編碼。研究對象的前10位診斷依次為:抑郁癥、焦慮癥/焦慮狀態(tài)、睡眠障礙、煙草濫用、軀體化障礙、強(qiáng)迫癥、雙相抑郁、急性應(yīng)激反應(yīng)、成人生活階段問題、兒童行為的癥狀;其中抑郁癥是最常見的診斷，平均每100個就診人次中有4．7人次診斷為抑郁癥，占全部精神心理障礙診斷的27．7%;前10位診斷累計占全部精神心理障礙診斷的90．4%(見表2)。

表2 精神心理障礙患者的前10位診斷Table 2 Top 10 diagnoses in patients ofmental disorders

2．4 研究對象的治療情況 治療包括藥物、一般建議、心理輔導(dǎo)及轉(zhuǎn)診。在416人次精神心理障礙的就診中共包含488個精神心理問題的診斷，處方藥物的總數(shù)是216個，平均每處理100個精神心理障礙問題開具44．3個藥物處方。處方藥物中最多的是抗抑郁藥，共有142個抗抑郁藥物處方，占所有精神心理障礙藥物處方的65．7%;其次是苯二氮卓艸類，共有61個處方，占所有精神心理障礙藥物處方的28．2%?？挂钟羲幬锾幏街幸?-羥色胺再攝取抑制劑 (SSRI)為最多，共133個，占所有抗抑郁藥物處方的93．7%，SSRI品種包括帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭;三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林的處方數(shù)是9個，占抗抑郁藥物處方的6．3%?？挂钟羲幬镏杏?4．8%是被用于治療抑郁癥，35．2%被用于治療其他精神問題 (如強(qiáng)迫癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、驚恐障礙等)。在治療中有283人次的患者得到了相關(guān)健康建議 (如給予睡眠障礙者有助于睡眠的建議)，占精神心理障礙患者的68．0%;有199人次接受了基礎(chǔ)心理輔導(dǎo)，占精神心理障礙患者的47．8%。共轉(zhuǎn)診46人次，占全部精神心理障礙患者的11．1%，接受轉(zhuǎn)診的其他?？漆t(yī)生包括精神科醫(yī)生、心理咨詢師及兒科醫(yī)生。

3 討論

國內(nèi)外很多大型流行病學(xué)研究都顯示，普通人群中精神心理障礙非常普遍［3-12］。2008年世界衛(wèi)生組織發(fā)表的《全球疾病負(fù)擔(dān)》報告顯示，神經(jīng)精神疾病是造成全球疾病負(fù)擔(dān)最主要的原因，占15歲以上人群中所有導(dǎo)致失能的原因的三分之一。在全球范圍內(nèi)，因喪失能力造成生命荒廢 (即傷殘損失健康生命年，years lost due to disability，YLD)的前10位原因中有4個是精神心理障礙［12］。2009年中國疾病預(yù)防控制中心數(shù)據(jù)顯示，目前我國各類精神疾病患者超過1億人，神經(jīng)精神障礙在我國疾病總負(fù)擔(dān)中排名首位，約占中國疾病總負(fù)擔(dān)的20%，預(yù)計到2020年，這個比例將上升至25%。然而，由于社會、經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展等多方面的原因，80%以上的精神、心理障礙患者未被識別并得到有效治療［13］。

2005年世界衛(wèi)生組織報告顯示，我國精神衛(wèi)生人力資源總數(shù)與全球平均水平還存在較大差距，每10萬人口平均擁有1．46名精神科醫(yī)生，而全球平均為4．15名，為我國的2．8倍［13］。實際上，因為精神心理障礙如此普遍地存在，世界上沒有任何國家能夠保證有足夠的?？漆t(yī)生來照顧每個有心理障礙的人。即使在精神/心理專科醫(yī)生數(shù)量相對較多、整體醫(yī)療水準(zhǔn)較高的西方國家，大多數(shù)精神心理障礙患者還是由全科醫(yī)生來診治的［3-6］。澳大利亞的國家全科醫(yī)療活動調(diào)查項目(BEACH)報告顯示，2004年4月—2006年3月澳大利亞的全科醫(yī)生平均每看100個患者就會做出12個精神心理問題的診斷，其中4個診斷是抑郁癥，抑郁癥占所有健康問題診斷的2．7%、占精神心理問題診斷的1/3，焦慮癥和睡眠障礙各占精神心理問題診斷的15%和14%［6］，本研究結(jié)果與BEACH的結(jié)論非常相似。這一方面說明精神心理障礙的全球普遍性，另一方面也表明全科醫(yī)生在照顧精神心理健康方面所能夠和應(yīng)該肩負(fù)的重要責(zé)任。

文獻(xiàn)報道，在我國綜合醫(yī)院的內(nèi)科、婦科門診就診者中抑郁癥及焦慮癥是很常見的［14-16］。一項在北京協(xié)和醫(yī)院門診患者中進(jìn)行的抑郁/焦慮障礙現(xiàn)況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，就診者中抑郁的總體檢出率為18．4%，焦慮的總體檢出率為13．2%，抑郁/焦慮的總體檢出率為23．6%［14］，綜合醫(yī)院門診患者中精神心理障礙的高患病率與本研究結(jié)論一致。但是內(nèi)科及婦產(chǎn)科?？漆t(yī)生對抑郁癥或焦慮癥的識別能力很低，造成相當(dāng)一部分患者的誤診和漏診［14-16］。由于心理健康衛(wèi)生知識尚未普及，我國居民對精神衛(wèi)生知識的知曉率和選擇正確就醫(yī)方式的比例明顯偏低。國內(nèi)文獻(xiàn)報道，初發(fā)精神疾病的患者有46%首診于非精神科的中西醫(yī)?？崎T診，39%首選搞迷信活動，僅有14%首診于精神醫(yī)學(xué)專科［17］。本研究結(jié)果顯示，患有精神心理問題的患者初次到全科就診的原因多數(shù)是軀體癥狀，常見的就診原因包括乏力、睡眠障礙、腹痛、胸悶、頭暈、胸痛、頭痛等，這些患者如果就診于其他?？品浅Ｈ菀妆宦┰\。我們在全科醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)患有精神心理障礙的很多患者因上述軀體癥狀在其他非精神?？品磸?fù)就診，但是問題得不到解決，最后來到全科，才最終發(fā)現(xiàn)問題的真正原因。分析專科醫(yī)生漏診的原因可能主要是因為他們主要關(guān)注軀體癥狀，而對患者本人及家庭不甚了解，再加上時間緊促沒有足夠的時間傾聽患者述說病情、察言觀色，很容易漏掉精神心理疾病的診斷。

全科醫(yī)生所遵循的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式使得全科醫(yī)生更容易全面地了解患者本人及他們的家庭和社會背景。與其他醫(yī)務(wù)工作者相比，全科醫(yī)生有更多機(jī)會為患者提供精神衛(wèi)生服務(wù)［3］。但是由于全科醫(yī)學(xué)是我國一個新發(fā)展起來的專業(yè)，多數(shù)全科醫(yī)生的醫(yī)療照顧能力還不能贏得老百姓的信任，絕大多數(shù)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作的醫(yī)務(wù)人員沒有接受過正規(guī)、系統(tǒng)的精神、心理衛(wèi)生知識的培訓(xùn)［18］。杜蕾等［19］報道北京地區(qū)的全科醫(yī)生絕大多數(shù)對抑郁癥識別能力較差，僅有15．5%認(rèn)為其曾經(jīng)開展過精神衛(wèi)生服務(wù)，84．5%的社區(qū)醫(yī)生缺乏抑郁癥診斷和治療的知識、技能。面對如此巨大的精神衛(wèi)生服務(wù)需求，我國急需完善精神衛(wèi)生隊伍建設(shè)，在全科醫(yī)生的培訓(xùn)項目中應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)常見精神心理健康方面的培訓(xùn)［13，19-20］。我國精神病學(xué)專家楊德森［21］曾提出，在1萬人口左右的小社區(qū)中，社區(qū)精神衛(wèi)生工作應(yīng)由全科醫(yī)生兼管，全科醫(yī)生需要經(jīng)過幾周的培訓(xùn)，掌握10種常見精神疾病的診斷與10種常用的精神科藥物。陳昌貴等［22］曾報道參加過心理醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的全科醫(yī)生，無論在掌握心理醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論知識，還是在實際處理心身疾病的心理問題能力方面，均優(yōu)于未參加培訓(xùn)的全科醫(yī)生。

本研究結(jié)果顯示，前10位的精神心理診斷累計占全科門診全部精神心理問題的90．4%，也就是說全科醫(yī)生所處理的絕大多數(shù)的精神心理問題都集中在前10個常見診斷上。絕大多數(shù)精神心理障礙的患者在全科門診接受了藥物治療、相關(guān)健康建議或心理輔導(dǎo)，僅有11．1%的患者被轉(zhuǎn)診給精神科醫(yī)生、心理咨詢師及兒科醫(yī)生，治療情況與澳大利亞報道的全科醫(yī)生診療狀況非常相似［4，6］。參與本研究的三位全科醫(yī)生均參加過全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，這說明全科醫(yī)生經(jīng)過培訓(xùn)完全可以勝任在社區(qū)篩查、診斷、治療絕大多數(shù)精神心理障礙的工作。

在我們所工作的全科門診，每位患者平均就診時間約25 min。給每位患者，特別是初診患者留出充足的就診時間是篩查、識別在軀體癥狀下所隱藏的精神心理問題的重要前提。我們需要時間詳細(xì)詢問病史，既關(guān)注生物醫(yī)學(xué)線索，也要了解患者的心理狀態(tài)，了解他們的家庭、工作、生活等狀況，傾聽他們訴說癥狀對其的影響，并與他們談?wù)摳鱾€生活階段的經(jīng)歷以及每個階段的發(fā)展目標(biāo)，從而發(fā)現(xiàn)在這次就診中患者所陳述的癥狀的真正原因。當(dāng)然，全科醫(yī)生的任務(wù)是多重的，首要的還是確保不遺漏任何可能的危險或嚴(yán)重軀體問題，在此前提之下同時關(guān)注患者的心理狀態(tài)和社會問題，這些任務(wù)有時因時間的關(guān)系無法在一次就診中全部完成。本研究中初診病例占36．8%，復(fù)診病例占63．2%，這說明全科門診中患有精神心理問題的多數(shù)患者在初診后會連續(xù)地再看同一個醫(yī)生，連續(xù)性隨訪是全科醫(yī)生工作中一個重要的優(yōu)勢。全科醫(yī)生能通過隨訪逐漸加深對患者本人及其家庭的了解，從而使多數(shù)隱藏的心理問題被識別出來，并可以連續(xù)地管理、照顧包括精神心理障礙的所有健康問題。

本研究對患者就診原因、診斷和治療的分析使用了ICPC-2作為分類編碼工具。ICPC-2是由世界家庭醫(yī)生組織(WONCA)分類委員會研究出版的一個適合基層醫(yī)療使用的醫(yī)療分類系統(tǒng)，是世界各國全科醫(yī)療領(lǐng)域普遍應(yīng)用的一個標(biāo)準(zhǔn)化分類的工具［23］。在ICPC-2中，對于精神和心理障礙的分類是廣義的，既包括了傳統(tǒng)的重性精神障礙，如精神分裂癥;也包括輕型精神障礙，如適應(yīng)不良行為，煙草濫用 (吸煙)在ICPC-2編碼中也被列入了心理健康問題。全科醫(yī)療中的精神心理問題有很多是處于未分化狀態(tài)的，有些病情較輕，或者在疾病早期很可能還未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們把這些情況稱為“亞障礙” (sub-threshold disorders)［3］。全科醫(yī)生在社區(qū)早期、及時地采取一些心理干預(yù)技術(shù)能夠避免問題發(fā)展為嚴(yán)重的精神心理障礙，對居民心理健康維護(hù)有非常積極的作用［24］。

本研究的不足之處在于樣本量偏少，只研究了某綜合醫(yī)院全科醫(yī)療門診在一年內(nèi)就診的2 879例患者;現(xiàn)場選擇不能完全代表大多數(shù)全科醫(yī)生的工作場所。希望今后能在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中進(jìn)行大樣本的關(guān)于精神心理患病率及診治情況的研究。

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