劉 宇，黃曉瑋，王 纓

尿路感染是目前老年人常見的感染性疾病之一［1］，近年來隨著不同抗菌藥物在臨床上的廣泛使用，耐藥菌株尤其是多重耐藥菌株出現(xiàn)并迅速蔓延，給臨床治療 (尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))帶來巨大挑戰(zhàn)。本研究對我院2011年1—12月74例確診為尿路感染的老年患者的尿液標(biāo)本進(jìn)行病原菌的藥敏情況分析，觀察抗菌藥物的選擇與藥敏結(jié)果是否相符合，為臨床合理有效地使用抗菌藥物提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2011年1—12月在我院確診為尿路感染的老年患者74例，其中男17例，女57例;年齡68～93歲，平均為 (81．48±6．49)歲;留置導(dǎo)尿管15例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡＞60歲; (2)細(xì)菌性尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)見參考文獻(xiàn)［2］;(3)近2周未使用抗菌藥物。

1．2 標(biāo)本采集方法 首先用肥皂水清洗女性外陰部或男性尿道口，然后用1:1 000的新潔爾滅溶液清洗，最后留取中段尿10～20 ml于無菌試管，并立即送檢。小便失禁的患者經(jīng)家屬同意在無菌操作下插導(dǎo)尿管留取中段尿送檢。

1．3 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗 細(xì)菌分離培養(yǎng)按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第3版)進(jìn)行［3］，采用上海復(fù)星佰路廠生產(chǎn)的BIOFOSUN-2微生物分析儀和革蘭陰性菌鑒定卡 (GN)、革蘭陽性菌鑒定卡 (GP)進(jìn)行菌株鑒定。藥敏試驗按美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會 (NCCLS)2007—2009年推薦的K-B瓊脂擴(kuò)散法操作，采用臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會 (CLSI)2010年M100-S20版《抗菌藥物敏感性試驗執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行結(jié)果判斷。

1．4 療效判定方法［4］有效:尿路癥狀消失，尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，尿白細(xì)胞3～10個/HP。無效:治療或觀察期間出現(xiàn)發(fā)作性尿路感染或尿白細(xì)胞持續(xù)高于10個/HP。

1．5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 10．0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 尿路感染的病原菌分布 74例確診為尿路感染患者標(biāo)本中分離出革蘭陰性菌69例，革蘭陽性菌2例，真菌3例，各病原菌的分布情況見表1。

2．2 藥敏情況 根據(jù)尿路感染主要病原菌分布情況，選擇臨床常用抗菌藥物對病原菌敏感情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)亞胺培南、美羅培南對尿路感染中主要革蘭陰性菌均全部有效，頭孢西丁、頭孢哌酮/舒巴坦鈉對大腸埃希菌、奇異變形桿菌、普通變形桿菌敏感性較好，氨基糖甙類、呋喃妥因?qū)Υ竽c埃希菌仍有較高的敏感性，喹諾酮類、磺胺類藥物敏感性較差。見表2。

表2 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的敏感情況〔n(%)〕Table 2 Sensitive situation ofmain gram-negative bacterium to commonly used antimicrobial agents

表1 74例尿路感染患者的病原菌分布Table 1 Pathogen distribution of 74 cases of patientswith urinary infection

2．3 抗菌藥物使用情況與藥敏結(jié)果相符合性及其療效 抗菌藥物使用與藥物敏感結(jié)果相符合的有25例 (占33．8%)，不符合的有49例 (占66．2%)。相符合病例中有效20例，無效5例，有效率為80．0%;不符合病例中有效25例，無效24例，有效率為51．0%，二者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=5．83，P ＜0．05)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，社區(qū)醫(yī)生對老年人尿路感染治療的抗菌藥物選擇與病原菌藥敏結(jié)果的符合率不高，僅為33．8%，考慮原因如下:(1)以往喹諾酮類和磺胺類藥物是治療泌尿系統(tǒng)感染的首選藥物，加之口服方便，臨床、社區(qū)應(yīng)用廣泛，導(dǎo)致耐藥菌株大大增加［5］。(2)大腸埃希菌對第一代～第四代頭孢菌素 (除頭孢他啶外)的敏感性均較差，可能與產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶 (ESBLs)的大腸埃希菌逐年增多有關(guān)。老年人入院后多因尿失禁或尿潴留而留置導(dǎo)尿管，有研究表明老年人導(dǎo)管伴隨性尿路感染中，因細(xì)菌生物膜形成而使大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs率增高［6］，另外廣譜頭孢菌素類尤其是第三代頭孢菌素的廣泛使用是導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs革蘭陰性菌增多的主要原因。(3)社區(qū)醫(yī)院可供選擇的抗菌藥物品種相對較少，革蘭陰性菌中占優(yōu)勢的是大腸埃希菌，頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉對大腸埃希菌的敏感性相對其他頭孢菌素高，頭霉素類抗生素對大腸埃希菌的抗菌活性優(yōu)于第一、二代頭孢菌素和多數(shù)三代頭孢菌素，這可能與其含有對ESBLs相對穩(wěn)定的7d甲基側(cè)鏈有關(guān)［7］，而以上這些抗菌藥物在社區(qū)是沒有的。(4)在社區(qū)一般做藥敏試驗的抗菌藥物種類只有十幾種，鑒于目前各級醫(yī)院都有抗菌藥物品種的限制，而社區(qū)基層醫(yī)院抗菌藥物品種不超過20種，建議今后能做些針對社區(qū)醫(yī)院藥物的藥敏試驗，以提高臨床指導(dǎo)意義。

本研究結(jié)果還顯示，抗菌藥物的選擇與藥敏結(jié)果相符合的有效率較高 (80．0%)，所以我們應(yīng)該根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗的結(jié)果合理選擇有效的抗菌藥物，避免濫用抗菌藥物，防止耐藥菌株的產(chǎn)生。此外，在抗菌藥物與藥敏結(jié)果不符合的患者中仍有25例治愈 (51．0%)，考慮可能存在以下原因:(1)藥敏試驗沒有做到使用的抗菌藥物;(2)標(biāo)本污染，干擾了細(xì)菌培養(yǎng);(3)接種和細(xì)菌培養(yǎng)技術(shù)有錯誤。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，大量使用抗菌藥物、免疫抑制劑和激素，細(xì)菌耐藥率逐年上升，社區(qū)老年人尿路感染病原菌對常用抗菌藥物敏感性較差，社區(qū)醫(yī)生根據(jù)以往經(jīng)驗選擇治療的藥物與細(xì)菌藥敏試驗符合率偏低。綜上所述，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物使用的規(guī)范管理，提高社區(qū)醫(yī)師合理用藥的意識，必須在使用抗菌藥物前對感染性標(biāo)本及時進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)藥敏結(jié)果為患者提供一個合理的治療方案。

1 夏敏．尿液培養(yǎng)檢出細(xì)菌分布及耐藥性分析［J］．右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，22(2):222-224．

2 Tolkoff-Rubin NE，Cotran PS，Rubin RH．Urinary tract infection，pyclonphritis，and reflux nephropathy［M］ ．Brenner BM．Brenner＆Rector′s the Kidney．6th ed．Phiadephia:Saunders，2000:1449-1508．

3 葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜．《全國臨床檢驗操作規(guī)程》［M］．3版．南京:東南大學(xué)出版社，2006:743-744．

4 葉任高．中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué) ［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:346-364．

5 王志芳，張旭剛，張鳳琴．尿路感染病原菌分布及其對抗菌藥物的敏感性［J］．河北醫(yī)藥，2008，30(6):832．

6 徐衛(wèi)剛，浦裕美，沈瑜．老年導(dǎo)管伴隨尿路感染菌群分布及耐藥性分析 ［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(14):2171-2173．

7 黃印啟，武湘云，馮忠軍，等．大腸埃希菌耐藥性對尿路感染抗菌治療的影響 ［J］．河北醫(yī)藥，2009，31(10):1164．