楊敏，吳忠德，趙靜

摘要：目的是為了了解臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心對(duì)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的意義。方法應(yīng)用臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心對(duì)全科醫(yī)師進(jìn)行臨床技能考核，并接受臨床技能的強(qiáng)化訓(xùn)練，培訓(xùn)后再進(jìn)行考核，對(duì)比培訓(xùn)前后兩者的成績(jī)。臨床技能實(shí)驗(yàn)中心作為培養(yǎng)全科醫(yī)師臨床技能的教學(xué)和訓(xùn)練的基地的一個(gè)部分，也可作為標(biāo)準(zhǔn)化臨床技能考核基地，對(duì)于臨床課程體系改革、臨床實(shí)驗(yàn)課程建設(shè)以及實(shí)驗(yàn)室管理等方面有積極意義。

關(guān)鍵詞：全科醫(yī)師；臨床技能；實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心；規(guī)范化培訓(xùn)

中圖分類(lèi)號(hào)：G640 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2012）07-0067-03

當(dāng)前，我國(guó)以全科醫(yī)師為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍尚未形成，正在重點(diǎn)建設(shè)全科醫(yī)師培養(yǎng)與準(zhǔn)入制度，由于全科醫(yī)師的知識(shí)、技能、態(tài)度、培養(yǎng)方法以及工作內(nèi)容不同于其他臨床專(zhuān)科，全科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)也不同于專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)。由于我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育的滯后，合格的全科醫(yī)師為數(shù)寥寥[1]。為了解臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心對(duì)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中實(shí)踐教學(xué)的意義，我們應(yīng)用臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心對(duì)全科醫(yī)師進(jìn)行臨床技能實(shí)踐教學(xué)，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、材料與方法

2007年5月至2010年12月對(duì)我院規(guī)范化培養(yǎng)的108名全科醫(yī)師在進(jìn)入社區(qū)實(shí)踐前根據(jù)全科醫(yī)師培訓(xùn)大綱先進(jìn)行臨床技能考核，采用標(biāo)準(zhǔn)化病人與客觀結(jié)構(gòu)臨床考試體系（Standardized Patient and Objective Structured Clinical Examination，簡(jiǎn)稱SP+OSCE）進(jìn)行考核，考核后進(jìn)入臨床技能實(shí)驗(yàn)中心接受臨床技能的強(qiáng)化訓(xùn)練，具體內(nèi)容包括：病史采集（標(biāo)準(zhǔn)化病人）；病例書(shū)寫(xiě)；病例分析；體格檢查；血、尿、便檢查的操作及結(jié)果判讀；心電圖機(jī)操作及報(bào)告分析；醫(yī)學(xué)影像分析；內(nèi)科技能（吸痰術(shù)、吸氧術(shù)、靜脈穿刺、導(dǎo)尿術(shù)腰穿、胸穿、腹穿、骨穿）；外科技能（穿脫隔離衣、無(wú)菌術(shù)、清創(chuàng)縫合、打結(jié)、拆線、換藥、肛門(mén)指診）；兒科技能（小兒體檢、小兒頭皮靜脈穿刺）；婦產(chǎn)科技能（產(chǎn)科檢查、婦科檢查、子宮頸涂片技術(shù)）；急診科技能（現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇、洗胃術(shù)、包扎、骨折固定及轉(zhuǎn)運(yùn)）；眼科技能（眼底鏡使用、外眼檢查）；耳鼻喉科技能（耳鼻喉檢查、鼻鏡、耳鏡、后鏡的使用）；醫(yī)患溝通等，共40學(xué)時(shí)培訓(xùn)。培訓(xùn)后再利用SP+OSCE考核體系進(jìn)行考核，對(duì)培訓(xùn)前后兩者的成績(jī)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（spss13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析）。

二、結(jié)果

遵義醫(yī)學(xué)院附院108名全科醫(yī)師臨床技能考核成績(jī)分析：

注：▲p<0.05

從表1我們可以看出：在醫(yī)學(xué)影像分析、心電圖培訓(xùn)前后對(duì)比，P>0.05，無(wú)顯著性差異。而病例分析、結(jié)果判斷、總成績(jī)?cè)谂嘤?xùn)前后對(duì)比，P<0.05，有顯著性差異，提示經(jīng)過(guò)培訓(xùn)在病例分析、結(jié)果判斷成績(jī)有提高。

從表2我們可以看出在實(shí)踐技能考核方面，病史采集、病例書(shū)寫(xiě)上培訓(xùn)前后P>0.05，無(wú)顯著性差異.而在體格檢查內(nèi)科技能、外科技能、婦產(chǎn)科技能、急診科技能、兒科技能、眼科技能、耳鼻喉科技能方面在培訓(xùn)前后對(duì)比，P<0.05，有顯著性差異，提示經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后成績(jī)有提高。

討論：

我國(guó)醫(yī)改目標(biāo)是建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。建立全科醫(yī)生制度是實(shí)現(xiàn)“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的戰(zhàn)略選擇，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施普遍提高，需著力加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)。以我國(guó)發(fā)達(dá)地區(qū)上海市為例：地域6500平方千米，常住人口2200萬(wàn)，目前有232個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站679個(gè)、村衛(wèi)生室1860個(gè)。上海執(zhí)業(yè)醫(yī)師4.55萬(wàn)人，社區(qū)醫(yī)師9848人（占21.6%），其中獲得全科醫(yī)師資格1043人（占20.7%）而且社區(qū)醫(yī)師學(xué)歷本科及以上學(xué)歷者<20%，其他為大專(zhuān)或中專(zhuān)學(xué)歷。按國(guó)際上通行的每2500名居住人口配備1名全科醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)估算，上?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備8800名全科醫(yī)師，上海作為我國(guó)全科醫(yī)師培養(yǎng)較好的地區(qū)，全科醫(yī)師尚如此缺乏。為適應(yīng)形勢(shì)發(fā)展的客觀需要，衛(wèi)生部提出了建立具有中國(guó)特色適應(yīng)衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展需要的全科醫(yī)學(xué)教育體系，培養(yǎng)一大批能滿足人民群眾基本衛(wèi)生保健需求的全科醫(yī)生，形成一支高素質(zhì)的以全科醫(yī)生為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍，同時(shí)還能服務(wù)于新農(nóng)村。從而全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)生就業(yè)市場(chǎng)是巨大的，生源也是廣闊的。

我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)計(jì)劃是三年內(nèi)培養(yǎng)6萬(wàn)名全科醫(yī)生，到2020年通過(guò)多種途徑培養(yǎng)30萬(wàn)名全科醫(yī)生。全科醫(yī)師的培訓(xùn)主要是通過(guò)畢業(yè)后全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培養(yǎng)具有高尚的職業(yè)道德，主要工作在社區(qū)，為社區(qū)居民提供以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護(hù)和促進(jìn)為方向的長(zhǎng)期負(fù)責(zé)式照顧，并將個(gè)體與群體健康照顧融為一體的全科醫(yī)師。建立適合我國(guó)國(guó)情的全科醫(yī)師培養(yǎng)和管理模式是目前教育改革的重點(diǎn).全科醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)中應(yīng)為重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容，但目前由于學(xué)生人數(shù)的增加及患者自我防范意識(shí)的增強(qiáng)[1-2]，學(xué)生相關(guān)實(shí)踐常常被拒絕或使醫(yī)院面臨醫(yī)療投訴及糾紛，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校對(duì)此狀況也萬(wàn)般無(wú)奈，因而常采用錄象演示電化教學(xué)，但難以完成醫(yī)學(xué)生實(shí)際操作能力的培訓(xùn)過(guò)程.因此建立現(xiàn)代化臨床技能實(shí)驗(yàn)室是成為解決此類(lèi)矛盾的方法[3]，采用標(biāo)準(zhǔn)化病人，加強(qiáng)臨床的操作規(guī)范和具體操作過(guò)程，有利于學(xué)生直接接觸病人得到較全面的訓(xùn)練，有利于學(xué)生能進(jìn)入臨床時(shí)得到全面的技能訓(xùn)練[4]。

我院的臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心實(shí)驗(yàn)室面積3755.64平方米，儀器設(shè)備604臺(tái)件，儀器設(shè)備總值3585.67萬(wàn)元，有外科手術(shù)視頻直播系統(tǒng)、全電腦網(wǎng)絡(luò)化圖像存儲(chǔ)和傳輸系統(tǒng)（PACS）及放射學(xué)信息系統(tǒng)（RIS），設(shè)置了內(nèi)、外科模擬病房、ICU模擬病房、護(hù)理模擬病房等。其中包括內(nèi)科學(xué)技能實(shí)驗(yàn)組、外科學(xué)技能實(shí)驗(yàn)組、婦產(chǎn)科學(xué)技能實(shí)驗(yàn)組、兒科學(xué)技能實(shí)驗(yàn)組、耳鼻喉科學(xué)技能實(shí)驗(yàn)組、急診醫(yī)學(xué)技能實(shí)驗(yàn)組、眼科學(xué)技能實(shí)驗(yàn)組、診斷學(xué)技能實(shí)驗(yàn)組等7個(gè)技能實(shí)驗(yàn)組的現(xiàn)代化技能實(shí)驗(yàn)室.臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心積極開(kāi)展實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革，構(gòu)建了“基礎(chǔ)性、綜合性、設(shè)計(jì)創(chuàng)新性”實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系，采用獨(dú)具特色的臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)手段和方法，利用信息化、網(wǎng)絡(luò)化臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)平臺(tái)，改變了過(guò)去單一的考核方式，建立并完善了采用SP+OSCE臨床考試.我們利用臨床技能實(shí)驗(yàn)室改革原有臨床技能考核模式，引入標(biāo)準(zhǔn)化病人，擬定新的考核方案，進(jìn)一步細(xì)化、量化考核標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)臨床技能考核評(píng)價(jià)的操作性、科學(xué)性、客觀性和準(zhǔn)確性。建立了臨床技能考核題庫(kù)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。本系統(tǒng)有3站考試：模擬診療站、臨床基本技能操作站、實(shí)驗(yàn)室檢查站：（1）模擬診療站：采用了SP病人的模式，圍繞采集病史、體格檢查、病歷書(shū)寫(xiě)、病例分析、運(yùn)用診斷性輔助檢查、診斷能力以及醫(yī)患溝通，職業(yè)態(tài)度等所設(shè)計(jì)的病例進(jìn)行考核。應(yīng)用SP病人進(jìn)行模擬診療，作出診斷、鑒別診斷，提出診療方案，并回答老師相關(guān)問(wèn)題。主要考核學(xué)生以下能力：詢問(wèn)病史和書(shū)寫(xiě)病歷能力、體格檢查能力、病情分析綜合運(yùn)用知識(shí)能力、溝通能力、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力；（2）臨床基本技能操作站包括：①外科操作站：穿脫隔離衣、無(wú)菌術(shù)、清創(chuàng)縫合、打結(jié)、拆線、換藥、肛門(mén)指診；②內(nèi)科操作站：吸痰術(shù)、吸氧術(shù)、靜脈穿刺、導(dǎo)尿術(shù)、胸腔穿刺術(shù)，腹腔穿刺術(shù)，骨髓穿刺術(shù)，腰椎穿刺術(shù)。③婦產(chǎn)科操作站：婦科檢查（雙合診、宮頸刮片、窺陰器的使用）、產(chǎn)科檢查（四部觸診、骨盆測(cè)量）。④急救操作站：現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇、洗胃術(shù)、包扎、骨折固定及轉(zhuǎn)運(yùn)。⑤兒科技能（小兒體檢、小兒頭皮靜脈穿刺）；⑥眼科技能（眼底鏡使用、外眼檢查）；⑦耳鼻喉科技能（耳鼻喉檢查、鼻鏡、耳鏡、喉鏡的使用）；（3）輔助檢查結(jié)果判讀站：心電圖、X光片、化驗(yàn)報(bào)告單判讀。

2007年5月至2010年12月，對(duì)我院規(guī)范化培養(yǎng)的108名全科醫(yī)師在進(jìn)入社區(qū)實(shí)踐前根據(jù)全科醫(yī)師培訓(xùn)大綱先進(jìn)行臨床技能考核，采用標(biāo)準(zhǔn)化病人與客觀結(jié)構(gòu)臨床考試體系（Standardized Patient and Objective Structured Clinical Examination，簡(jiǎn)稱SP+OSCE）進(jìn)行考核，考核后進(jìn)入臨床技能實(shí)驗(yàn)中心接受臨床技能的強(qiáng)化訓(xùn)練，培訓(xùn)后再進(jìn)行考核，對(duì)比培訓(xùn)前后兩者的成績(jī)。我們可以看出：在醫(yī)學(xué)影像分析、心電圖培訓(xùn)前后對(duì)比，成績(jī)無(wú)明顯提高；而病例分析、結(jié)果判斷經(jīng)過(guò)培訓(xùn)成績(jī)有提高。實(shí)踐技能考核方面：病史采集、病例書(shū)寫(xiě)上培訓(xùn)前后成績(jī)無(wú)明顯提高；而在體格檢查內(nèi)科技能、外科技能、婦產(chǎn)科技能、急診科技能、兒科技能、眼科技能、耳鼻喉科技能方面，在培訓(xùn)前后對(duì)比提示經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后成績(jī)有提高。從以上結(jié)果可看出臨床技能實(shí)驗(yàn)中心可作為培養(yǎng)全科醫(yī)師提供較全面臨床技能的教學(xué)和訓(xùn)練的場(chǎng)地，我們建議全科醫(yī)師在完成理論學(xué)習(xí)后，先進(jìn)入臨床技能實(shí)驗(yàn)中心進(jìn)行臨床技能的培訓(xùn)，再進(jìn)入專(zhuān)科輪轉(zhuǎn)或者社區(qū)實(shí)踐，這樣可使全科醫(yī)師在對(duì)患者進(jìn)行操作前掌握基本技能的操作規(guī)范及流程，減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生，同時(shí)為我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)提供可行性模式。

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