尹詩璐

女性乳房的形態(tài)因人而異，并隨著年齡的增長、性成熟、生育、脂肪的分布變化而發(fā)生相應(yīng)的改變[1]。豐滿而挺拔的乳房，不僅僅是女性美的標(biāo)志，而且是女性自信的源泉。1963年,隨著硅凝膠假體的推廣上市，假體隆乳已經(jīng)成為目前十分流行的美容手術(shù)之一。假體置入平面、切口入路以及假體大小和形態(tài)的選擇，對于構(gòu)造自然而唯美的乳房極為重要。不少學(xué)者對乳房假體的置入平面進(jìn)行了探索和研究，先后出現(xiàn)了:乳房腺體下、胸大肌下、胸大肌筋膜下、雙平面。不同的置入層面將獲得不同的手術(shù)效果，現(xiàn)在就這四種置入平面的優(yōu)點及不足綜述如下。

1 乳房腺體下平面

乳房腺體下平面，是最早使用的乳房假體置放平面[2]。Cronin and Gerow最先介紹了這一隆乳技術(shù)，將假體置于乳房腺體與胸大肌之間剝離的腔隙內(nèi)，其前面由乳房的皮膚、皮下組織及腺體覆蓋，從而達(dá)到再塑豐滿挺拔乳房的目的[3]。由于其剝離層次簡單且術(shù)式簡便易學(xué)，腺體下隆乳曾一度成為整形外科醫(yī)師最為廣泛使用的隆乳術(shù)式。其優(yōu)點包括：①術(shù)式簡單易于掌握；②手術(shù)時間較短、不需要離斷肌肉，剝離筋膜，手術(shù)創(chuàng)傷相對較小、術(shù)后恢復(fù)快，且能避免胸大肌收縮所致的假體變形、變硬等并發(fā)癥；③術(shù)后疼痛及腫脹相對其他術(shù)式輕[3-5]。缺點：相關(guān)的研究表明，將假體置入乳房腺體下平面，包膜攣縮的發(fā)生率將高于其他平面，究其原因可能是因為假體各個面與乳房腺體，脂肪等接觸面積較大，從而利于纖維包膜的產(chǎn)生[3-4,6-7]。除此之外，腺體下的隆乳，由于假體前面的覆蓋組織只有乳房的皮膚、皮下組織及腺體，對于胸部組織厚度較薄的患者而言，經(jīng)此平面的隆乳，假體的輪廓很易顯現(xiàn)及觸及。同時，假體易在置入腔隙內(nèi)發(fā)生皺褶，從而影響隆乳后的自然感和美感[6,8-9]；此外，由于假體自身的重量影響以及假體支持承托系統(tǒng)不如后兩種術(shù)式穩(wěn)妥，隨著年齡的增長，乳房皮膚發(fā)生松弛，腺體萎縮，使得乳房下垂將更為明顯[3-4,6-9]。因而，想要達(dá)到很自然的效果，使用此平面，對患者自身乳房條件及假體的形狀、大小均有一定的限制。在選擇這一置入層面的時候要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，常規(guī)術(shù)前對患者行pinch test，如果乳房上級厚度小于2cm或者下級厚度小于1cm者，則應(yīng)考慮改為胸大肌下隆乳[3,10]。

盡管腺體下隆乳有以上述及的種種劣勢，但是對于一些自身條件較佳的患者，如本身乳房有一定發(fā)育，覆蓋組織較厚，或者經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉的人來說，乳腺下隆乳仍然是較好的選擇，可以避免胸大肌后隆乳由于肌肉收縮而帶來的各種并發(fā)癥，但臨床發(fā)現(xiàn)這一部分患者也更愿意選擇胸大肌下的隆乳術(shù)式[4]。由于腺體下隆乳有其自身不可取代的優(yōu)勢，學(xué)者們也在不斷探討能夠降低腺體下隆乳相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的方法，有相關(guān)報道，運用毛面假體能夠有效降低腺體后隆乳包膜攣縮的發(fā)生率，如：Wong, Chin-Ho等[11]對470對腺體下假體隆乳的乳房進(jìn)行隨機對照研究顯示，毛面型假體隆乳后1年、3年、7年隨訪的包膜攣縮（Baker III 、IV級）發(fā)生率及等級明顯低于光面假體。但目前學(xué)者們對這一說法仍然存在歧義，還需要更長期的觀察研究來進(jìn)一步驗證。

2 肌下平面

由于腺體下隆乳有假體易觸及和看出、包膜攣縮發(fā)生率高等缺點，人們開始不斷探索新的假體置入平面，胸大肌下平面應(yīng)運而生， 包括完全肌下隆乳及部分肌下隆乳：①完全肌肉下平面：1978年，Jarrett[12-13]首次介紹了完全肌下隆乳，并一直沿用至今。是通過剝離胸大肌后腔隙及部分前鋸肌，使假體的內(nèi)上2/3至于胸大肌下，外下1/3至于前鋸肌下，從而整個假體均位于肌肉后方；②部分肌肉下平面：即僅將假體置于胸大肌下，而不剝離前鋸肌，由于胸大肌自身的覆蓋面積限制，使假體外下側(cè)部分沒有肌肉組織覆蓋，因而成為部分肌后隆乳。

2.1 肌肉下平面的優(yōu)點：假體被肌肉所覆蓋，因而使假體的外形不易看出，而且由于肌肉的承托作用為假體提供了牢固的組織支持系統(tǒng)，從而有利于防止假體下垂移位[14]。適用范圍廣，不僅適用于那些組織覆蓋較薄的小乳患者，對于減肥后乳房體積減小、生育后的乳房萎縮變形者也很適用[2]。不僅如此，胸大肌后的隆乳，假體發(fā)生皺褶及包膜攣縮的發(fā)生要低于乳房腺體下的隆乳。不僅是腺體下隆乳并發(fā)癥患者更換假體平面的最佳選擇，而且曾行胸大肌后隆乳的患者，其在乳房切除后的再造中具有一定優(yōu)勢[6,12,16]。Suber, Jessica等[16]對胸大肌下隆乳若干年后發(fā)生乳腺癌患者的一項臨床試驗表明，在腺體切除一段時間后，在原平面重新置入大的乳房假體進(jìn)行乳房再造，較那些之前未行胸大肌后隆乳而需先置入擴張器再行乳房再造的患者能達(dá)到更好的手術(shù)效果，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也明顯較低。

2.1 肌肉下平面的缺點：主要源于肌肉收縮所致的并發(fā)癥，包括肌肉收縮將導(dǎo)致假體變硬、變形及移位等。且其手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時間較長，術(shù)后疼痛十分明顯[14-15]。因此,整形外科醫(yī)師們?nèi)匀豢释剿鞲训穆∪槠矫?，并相繼出現(xiàn)了胸大肌筋膜下及雙平面法隆乳。

3 胸大肌筋膜下平面

所謂的胸大肌筋膜下平面，也就是將假體置于胸大肌淺筋膜與胸大肌之間的平面內(nèi)。這種方法被認(rèn)為是將胸大肌下及乳房腺體下假體隆乳優(yōu)點集于一身的一種手術(shù)方式，能很好避免或減輕這兩種術(shù)式所帶來的一些缺點。

3.1相關(guān)解剖：包繞胸大肌的筋膜從前至后為胸大肌筋膜的淺、深層，胸大肌淺筋膜向下至第六肋間移行為腹直肌鞘，向外側(cè)則與腋淺筋膜相延續(xù)，其厚度變化在0.2～1.14mm[17]，在胸大肌外側(cè)緣部較厚，而向下延伸至第六肋間隙水平時則變得比較菲薄。胸肌淺筋膜通過許多的連接成分與乳房腺體及皮膚相連。通過胸肌筋膜的神經(jīng)及血管穿支大多位于中外側(cè)及下部[17-18]。運用剝離器，能較輕松地將其與其后的胸大肌分離形成假體置入腔隙[18]。

3.2 優(yōu)點：1998年，Dr. Ruth Graf最先使用了胸大肌筋膜下假體隆乳[8]，之后不少學(xué)者對其進(jìn)行了應(yīng)用和研究。首先,不少研究報道，將假體置于胸大肌筋膜下，其包膜攣縮的發(fā)生率較低，究其原因可能是因為置于此平面的假體只有其胸肌面以及其下級易形成纖維組織包膜，從而減少了纖維包膜的產(chǎn)生面積[3-4,6-8,10]。其次，此種方式較腺體下及雙平面法為假體下級提供更多的組織覆蓋，不僅有筋膜而且有整個皮下脂肪及皮膚覆蓋，使假體邊緣不易顯露的同時為假體上級提供了有效的支持，從而能夠有效防止假體變形及轉(zhuǎn)位 [19-21]。Joao Carlos Sampaio Góes 通過對241例隆乳患者觀察證實，將假體置入胸肌筋膜下，其位置是穩(wěn)定的，解剖型假體發(fā)生轉(zhuǎn)位的幾率小于1%[21]。再者，胸肌筋膜下平面因為假體提供了可靠的支持承托系統(tǒng)，從而可有效防止假體的下垂移位[10]。此外，筋膜下平面可以有效避免因胸大肌收縮所致的假體變硬、變形、移位以及避免胸大肌后隆乳所帶來的較大的創(chuàng)傷及疼痛。Siclovan等[19]對45名接受胸大肌筋膜下隆乳的患者進(jìn)行了為期2年的隨訪，發(fā)現(xiàn)將假體置入胸大肌筋膜下平面，能夠帶來更佳的長期美學(xué)效果，使假體與機體軟組織間的動力學(xué)達(dá)到一個最佳水平，從而避免胸大肌后隆乳因肌肉收縮而致的假體移位變形。因而，此種手術(shù)平面成為很多胸大肌后隆乳后發(fā)生假體移位變形的患者再次修復(fù)手術(shù)的選擇平面。

3.3 缺點：筋膜下隆乳仍然存在其自身的一些局限性，而且關(guān)于其是否能夠減少包膜攣縮等并發(fā)癥的發(fā)生還有待于進(jìn)一步長期大樣本的隨機對照研究。首先，筋膜下的隆乳要求精確地剝離假體置入腔隙，不僅僅包括覆蓋在胸大肌表面的淺筋膜，據(jù)術(shù)前設(shè)計的需要，向下方和兩側(cè)還要精確剝離部分覆蓋在前鋸肌及腹直肌表面的淺筋膜，雖然這些淺筋膜較容易鈍性分離其有一定的韌性，仍有報道將筋膜剝破的情況發(fā)生[8,10]。由于需要精確地剝離，往往需要更長的手術(shù)時間以及增加了出血風(fēng)險[19]。針對于許多研究所提出的筋膜下隆乳能夠降低包膜攣縮發(fā)生風(fēng)險的說法，Brown等[22]對200列胸肌筋膜下隆乳的患者與83例乳腺腺體下隆乳的患者進(jìn)行了長達(dá)51個月的隨訪，比較兩者的優(yōu)、缺點。發(fā)現(xiàn)并沒有哪一種層面在并發(fā)癥的發(fā)生率以及患者的滿意程度上表現(xiàn)出明顯的統(tǒng)計學(xué)優(yōu)勢。而且對于胸部組織覆蓋太薄的患者來說（上級pinch test小于2cm，下級和側(cè)方小于1cm者），筋膜下隆乳往往不能提供足夠的組織覆蓋[3]。Keramidas[23]首次報道了筋膜下隆乳同樣也會發(fā)生皮膚牽扯所致的萎縮紋這種極少的并發(fā)癥情況。

3.4 改進(jìn)方法：針對筋膜下隆乳不能為瘦的小乳患者提供充足的組織覆蓋這一局限性，Lee 等[3]于2011年報道了一種新的改進(jìn)術(shù)式，同時剝離胸大肌及胸大肌下方和兩側(cè)的腹直肌及前鋸肌表面的淺筋膜，使假體的中間部分位于胸大肌后而兩側(cè)和下級位于筋膜下方，通過調(diào)查證實此術(shù)式具有較好的改進(jìn)效果。另有報道指出應(yīng)用胸大肌筋膜下平面聯(lián)合部分肌肉瓣為假體尤其是圓形假體上級提供更佳組織覆蓋，能有效減少隆乳術(shù)后需再次手術(shù)修復(fù)的發(fā)生率[24]。對于剝離筋膜所致的出血增加，通過內(nèi)窺鏡輔助電刀剝離能達(dá)到很好的止血效果，且有研究表明，在剝離腔隙內(nèi)注入鹽水，1%利多卡因及1cc千分之一的腎上腺素能起到很好的預(yù)防剝離出血的效果[19]。

4雙平面法

4.1由于肌肉下的隆乳有其不可替代的優(yōu)勢，為盡量避免其種種并發(fā)癥，人們嘗試在其基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，發(fā)明了雙平面法隆乳。即在合適的平面水平離斷胸大肌，使假體的上級覆蓋于胸大肌之后，而下級由于胸大肌的回縮而直接位于乳腺腺體下方。這一技術(shù)的發(fā)明旨在為假體上級尋求最佳組織覆蓋的同時控制因肌肉收縮而導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。但是由于水平橫斷了胸大肌，而帶來更大的創(chuàng)傷和更為明顯的術(shù)后疼痛，且由于假體下級僅覆蓋于腺體下方，從而導(dǎo)致下級覆蓋不足[3,14]。

4.2 相關(guān)嘗試與改進(jìn):雙平面的出現(xiàn)較好地結(jié)合了腺體下及胸肌下隆乳的優(yōu)點，但同時也沒有完全克服兩者的缺點。包括由于肌肉收縮所致假體的轉(zhuǎn)位、變形、變硬及移位，明顯的術(shù)后疼痛，手術(shù)創(chuàng)傷大、下級覆蓋不足等缺點[6-7,14,25]。近些年人們做了大量的嘗試，如：對術(shù)后出現(xiàn)的劇烈疼痛， Jabs等[26]就150列初次胸大肌后隆乳的患者進(jìn)行了0～10數(shù)字模擬評分定量研究，證實在剝離腔隙前，先注入腫脹液于欲剝離的平面，以及在離斷的胸大肌斷端注射0.25% 布比卡因與腎上腺素 (1:100 000, 40 ml per patient)的混合液，能夠有效地減輕術(shù)后疼痛。此外，也有學(xué)者提出術(shù)后向胸大肌下假體置入平面持續(xù)釋放融入了7.5 ml的3.5% 利多卡因的纖維蛋白膠，能夠有效減輕胸大肌隆乳術(shù)后的疼痛[27]。而對于雙平面法所致的乳房下級可能覆蓋不足問題，有學(xué)者提出對于較瘦的患者，將胸大肌、部分腹外斜肌、腹直肌鞘、前鋸肌筋膜一起完整的剝離，假體置于其后，從而在提供充足的假體下級覆蓋的同時又一定程度上減輕了完全肌后隆乳的一些并發(fā)癥。但是這種術(shù)式有可能增加乳頭位置過高，或者下級過度突出的風(fēng)險[3,13]。2011年,Bracaglia[28]運用了一項新技術(shù)，對327例初次隆乳的患者進(jìn)行了“三平面”法隆乳，即在乳頭水平橫斷胸大肌，并在橫斷的胸大肌上做縱形切口，使假體的上級位于胸大肌后，下級位于胸大肌、腹直肌鞘及前鋸肌后，中間部分的假體則位于乳腺腺體后，從而乳房中部能有最佳的突度，減小胸大肌收縮對假體的影響并為乳房提供了很好的承重系統(tǒng)、外形效果佳且維持時間長，因而獲得很高的患者滿意度，且適用于各種形式的乳房（小乳、下垂，不對稱，Poland綜合征等）。

5總結(jié)與展望

隨著人們對乳房整形手術(shù)的認(rèn)識及接受程度不斷地提升，隆乳手術(shù)將受到越來越多的青睞。隆乳平面的選擇對術(shù)后效果至關(guān)重要，在選取手術(shù)平面時，患者自身胸部的組織覆蓋厚度是必須考慮的一個重要因素，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患者的實際情況量體裁衣，綜合考慮患者自身組織覆蓋、假體大小、假體形狀及各種平面可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥，力求達(dá)到最佳手術(shù)效果。對于包膜攣縮發(fā)生率與隆乳平面的關(guān)系，盡管目前有一些相關(guān)的報道，但仍然需要后期大樣本量的長期隨機對照觀察研究。如何能夠找到一種能夠綜合各種手術(shù)平面的優(yōu)點，又能最大程度地避免并發(fā)癥的發(fā)生術(shù)式，仍然需要整形外科醫(yī)生堅持不懈地進(jìn)行大量探索。

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[收稿日期]2012-02-22 [修回日期]2012-04-10

編輯/李陽利