[摘要]近年來，在西醫(yī)成為主流醫(yī)學(xué)的大背景下，中醫(yī)的發(fā)展受到很大沖擊，全國大多數(shù)中醫(yī)院處境艱難，特別是地市級(jí)以下中醫(yī)院。由于中醫(yī)院建院時(shí)間短、起點(diǎn)低、基礎(chǔ)差、發(fā)展困難較大，急需加強(qiáng)扶持和傾斜；在中醫(yī)院的調(diào)查分析中，發(fā)現(xiàn)目前大多數(shù)中醫(yī)院與綜合性醫(yī)院相比，硬件設(shè)施落后、高層次人才數(shù)量不足，學(xué)術(shù)發(fā)展較慢而臨床陣地日漸縮小、中醫(yī)西化等問題。一旦將醫(yī)療推向市場(chǎng)，老百姓治病靠自己掏腰包時(shí)，中醫(yī)醫(yī)院就缺乏了競(jìng)爭(zhēng)力。針對(duì)這些問題，筆者對(duì)中醫(yī)醫(yī)院從財(cái)務(wù)角度素、財(cái)政投入、人才培養(yǎng)和管理理念等方面分析阻礙中醫(yī)院發(fā)展的根本原因。提出了革新管理理念、加大財(cái)政投入力度等建議。目的在于探索新醫(yī)改下如何突破中醫(yī)院發(fā)展瓶頸，實(shí)現(xiàn)快速發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]中醫(yī)醫(yī)院；發(fā)展分析；建議

[中圖分類號(hào)]R1973[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1005-6432（2012）51藥品比例過高

醫(yī)院收入分藥品收入、醫(yī)療收入、財(cái)政補(bǔ)助收入和其他收入四部分。因?yàn)橹嗅t(yī)醫(yī)院以中藥作為主要治療手段，藥品收入占業(yè)務(wù)收入的50%以上，所以藥品收入是中醫(yī)醫(yī)院收入的一個(gè)主要來源。而醫(yī)院的西藥和中成藥按要求加價(jià)15%，草藥加價(jià)25%，綜合加成率基本上為18%左右，靠藥品獲利的空間是很有限的。并且隨著近幾年的藥品降價(jià)、順價(jià)，醫(yī)院的收入也大幅下降，醫(yī)院每年損失的藥品利潤(rùn)上百萬元。

2中醫(yī)醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目的局限性

在現(xiàn)行的遼寧省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中包括中醫(yī)外治、中醫(yī)骨傷、針刺、灸法、推拿療法、中醫(yī)肛腸、中醫(yī)特殊療法、中醫(yī)綜合類等總計(jì)8大類97項(xiàng)，這些項(xiàng)目大多數(shù)為國家中醫(yī)管理局批準(zhǔn)的中醫(yī)藥特色項(xiàng)目、優(yōu)勢(shì)病種治療項(xiàng)目、常見病適宜技術(shù)和中醫(yī)藥繼續(xù)教育推廣項(xiàng)目。反觀西醫(yī)診療項(xiàng)目達(dá)上千項(xiàng)。

在這近100項(xiàng)的中醫(yī)特色的診療項(xiàng)目中，根據(jù)同行業(yè)的調(diào)查和成本測(cè)算，近2/3項(xiàng)目處于虧損狀態(tài)，有一定結(jié)余的只有部分中醫(yī)肛腸類項(xiàng)目和少數(shù)的骨傷治療項(xiàng)目。自2003年醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革以來，西醫(yī)的治療項(xiàng)目，尤其手術(shù)、口腔收費(fèi)得到了上升空間，而中醫(yī)收費(fèi)經(jīng)多次申請(qǐng)，微調(diào)一次。而且中醫(yī)診療項(xiàng)目的療程長(zhǎng)，操作及治療所占用的時(shí)間也長(zhǎng)，治療項(xiàng)目基本都是打包計(jì)費(fèi)，其治療成本如針灸的耗材——棉簽、針灸針，理療——電費(fèi)都在漲價(jià)，中醫(yī)收費(fèi)的利潤(rùn)空間大大被壓縮。

由于中醫(yī)屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，探究新的中醫(yī)治療項(xiàng)目也不如西醫(yī)開展得快，即使開展中醫(yī)新項(xiàng)目，首先要經(jīng)過屬地中醫(yī)藥管理部門組織的專家論證，通過后再上報(bào)到省市一級(jí)衛(wèi)生部門的物價(jià)管理部門申請(qǐng)核準(zhǔn)，然后再上報(bào)到省市一級(jí)發(fā)改委的醫(yī)藥物價(jià)管理部門論證審批后，才可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中合法開展和收費(fèi)。要想進(jìn)入公費(fèi)醫(yī)療和社保收費(fèi)目錄，又需要在社保部門進(jìn)行申請(qǐng)和批準(zhǔn)，一個(gè)新項(xiàng)目能收費(fèi)要等上一兩年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間。

診療項(xiàng)目少又沒有結(jié)余，花費(fèi)時(shí)間開展新項(xiàng)目又不能收費(fèi)，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格本身就沒有優(yōu)勢(shì)，這使得醫(yī)生的技術(shù)含量得不到體現(xiàn)，也影響了其工作的積極性。僅靠中醫(yī)藥的服務(wù)，根本養(yǎng)不活醫(yī)護(hù)人員。為了醫(yī)院的生存，醫(yī)院會(huì)利用西醫(yī)結(jié)余優(yōu)勢(shì)來彌補(bǔ)虧損，這是導(dǎo)致眾多中醫(yī)院棄中投西的原因，這些都將制約中醫(yī)診療項(xiàng)目的發(fā)展。另外，市場(chǎng)中醫(yī)項(xiàng)目的不規(guī)范也對(duì)醫(yī)院有著不小的沖擊。

3支出增加的因素

（1）人員經(jīng)費(fèi)支出增加。目前醫(yī)院的聘用人員人數(shù)一年比一年增加，原因很簡(jiǎn)單，醫(yī)院編制基本上都是20世紀(jì)90年代定的編，現(xiàn)在醫(yī)院的業(yè)務(wù)量加大，而人員卻不可能再增加，只能采用聘用制，這部分人員財(cái)政不給撥人員經(jīng)費(fèi)，只能醫(yī)院自己承擔(dān)費(fèi)用。并且遼寧省從2008年開始規(guī)范津補(bǔ)貼，同時(shí)按照勞動(dòng)法和社會(huì)保障局的規(guī)定，聘用制人員要同工同酬，各種保險(xiǎn)要按比例繳納，這使得醫(yī)院的人員支出較以前大幅增加。

（2）運(yùn)營成本支出增加。近幾年來醫(yī)院的運(yùn)營成本也不斷地增加，比如水電、物業(yè)費(fèi)、取暖費(fèi)等，以前的可消毒反復(fù)利用的低值物品采用一次性低值易耗品，比如帽子、敷料等，前面提到的中醫(yī)治療項(xiàng)目基本都是打包計(jì)費(fèi)，不允許額外收費(fèi)，所以一次性耗材價(jià)格的提升也加大了醫(yī)院的成本，壓縮醫(yī)院利潤(rùn)空間。

4其他客觀因素

（1）床位周轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)，平均住院日高。中醫(yī)治療本身具有長(zhǎng)期、持續(xù)等特點(diǎn)，醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)，平均住院日也高于其他綜合性醫(yī)院。北京朝陽醫(yī)院曾做過研究，醫(yī)院住院日超過10天，醫(yī)院基本就賠本了，事實(shí)上中醫(yī)醫(yī)院的平均住院日基本都在15天左右。這也是醫(yī)院結(jié)余出現(xiàn)紅字的一個(gè)原因。

（2）投入嚴(yán)重不足，設(shè)備落后。近幾年財(cái)政在中醫(yī)醫(yī)院設(shè)備購置、科研經(jīng)費(fèi)的投入遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于綜合性醫(yī)院。中醫(yī)醫(yī)院設(shè)備固定，更新率不高，以大連市中醫(yī)醫(yī)院為例，成新率僅為5成，這也影響著醫(yī)院診斷治療水平。同綜合醫(yī)院設(shè)備更新淘汰的速度相比，差距顯得更為懸殊。

（3）中醫(yī)隊(duì)伍人才奇缺，學(xué)術(shù)創(chuàng)新緩慢。人才問題是中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵問題。這也是制約中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展最核心、最致命的瓶頸。中醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的、以經(jīng)驗(yàn)為主的科學(xué)，尤其是對(duì)于一些醫(yī)術(shù)高明的老中醫(yī)而言，他們是用一生知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)的積累給患者看病，但是，多數(shù)中醫(yī)院的醫(yī)生實(shí)踐工作做了不少，但卻拿不出學(xué)術(shù)成果來證明自身的價(jià)值。學(xué)術(shù)水平不高導(dǎo)致中醫(yī)專科特色優(yōu)勢(shì)弱化。

（4）經(jīng)營管理理念落后是根本原因。中醫(yī)院的發(fā)展要靠中醫(yī)藥，要注重臨床，要在治療慢性病、疑難病等方面充分發(fā)揮作用，取得良好的臨床效果。然而，很多中醫(yī)院存在經(jīng)營保守、優(yōu)勢(shì)發(fā)揮不夠、診斷方法西醫(yī)化等突出問題，導(dǎo)致醫(yī)療市場(chǎng)占有份額偏低、綜合效益差。中醫(yī)醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，牽涉的方面有很多，存在的問題也錯(cuò)綜復(fù)雜，但經(jīng)營管理理念落后是中醫(yī)醫(yī)院尤其是導(dǎo)致基層中醫(yī)院發(fā)展處于困境的根本原因。

（5）因醫(yī)療市場(chǎng)的放開，社區(qū)醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)的建立，小病在社區(qū)，大病到技術(shù)力量強(qiáng)的綜合性醫(yī)院，分流了一部分病人。并且有些地方的中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保統(tǒng)籌指標(biāo)定得比較低，以大連市中醫(yī)醫(yī)院為例，醫(yī)保統(tǒng)籌指標(biāo)就是三甲醫(yī)院中最低的一檔。

5中醫(yī)與公共衛(wèi)生服務(wù)體系

中醫(yī)醫(yī)院承擔(dān)著中醫(yī)藥文化的繼承、展示和傳播。同時(shí)中醫(yī)治療與公共衛(wèi)生服務(wù)體系也密不可分。近日，國務(wù)院印發(fā)《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》。規(guī)劃在基本原則中提出，“堅(jiān)持中西醫(yī)并重，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)”，并在七項(xiàng)重點(diǎn)工作中，“積極發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)”單列一節(jié)。

（1）中醫(yī)“治未病”預(yù)防保健體系。在2007年全國中醫(yī)藥工作會(huì)議上，吳儀副總理提出了開展中醫(yī)“治未病”工作，這完善了中醫(yī)特色預(yù)防保健體系。“治未病”是疾病防治前移的重要舉措。防患于未然，使人們不生病、少生病或延緩疾病的發(fā)生，不僅可以減輕醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)，而且可以滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的預(yù)防保健、延年益壽的需求，并進(jìn)一步提高人們的健康水平和生活質(zhì)量。

這項(xiàng)工作需要將到中醫(yī)院就診人員建立健康檔案，通過中醫(yī)的“辨證識(shí)質(zhì)”進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，進(jìn)而達(dá)到個(gè)體化健康教育指導(dǎo)。其性質(zhì)等同于社區(qū)建立的居民健康檔案，只不過是從中醫(yī)的角度來歸類、指導(dǎo)。目前我院已建立了這方面的數(shù)據(jù)庫，同時(shí)研發(fā)了“辨證識(shí)質(zhì)”軟件，進(jìn)行“治未病”的數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)、分析、指導(dǎo)。除了“治未病”，從中醫(yī)角度出發(fā)開展的健康咨詢、講座、健康指導(dǎo)（包括膳食的調(diào)整）所起的作用也是非常大的。

（2）老年慢性病。中醫(yī)醫(yī)院在院患者多數(shù)為老年慢性病患者，比如高血壓、糖尿病及其并發(fā)癥等，病程較長(zhǎng)，花費(fèi)較高。他們?cè)谖魉幹委煼€(wěn)定后，需要長(zhǎng)期中醫(yī)調(diào)養(yǎng)，進(jìn)行功能恢復(fù)。中醫(yī)治療老年慢性病較西醫(yī)有明顯的優(yōu)勢(shì)，表現(xiàn)為：在整體觀念的指導(dǎo)下，辨證施治，辨證施護(hù)，扶正與祛邪兼顧，標(biāo)本兼治，時(shí)刻顧護(hù)陰液與衛(wèi)氣，使病情穩(wěn)定得到鞏固。

6建議

為了鞏固中醫(yī)的發(fā)展方向，變治病為防病?？紤]到中醫(yī)的特殊性，建議醫(yī)改方案對(duì)中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)給予適當(dāng)傾斜，目前北京市已將中醫(yī)列入公共衛(wèi)生服務(wù)體系，同時(shí)對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)實(shí)行考核補(bǔ)償。

（1）在目前特定的價(jià)格體系下，中醫(yī)醫(yī)院的成本無法通過中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入、中醫(yī)掛號(hào)、中醫(yī)診察收入、中藥經(jīng)營以及財(cái)政補(bǔ)助來補(bǔ)償，同時(shí)，市民選擇中醫(yī)藥，看中的是其簡(jiǎn)便低廉的價(jià)格，一旦提高價(jià)格，中醫(yī)藥對(duì)市民的吸引力將大減。

中醫(yī)院要在生存與發(fā)展上有所突破，需靠政府加大投入予以支持，對(duì)開展低廉中醫(yī)藥服務(wù)的中醫(yī)院進(jìn)行考核補(bǔ)償，保留發(fā)揚(yáng)有特色的中醫(yī)傳統(tǒng)服務(wù)項(xiàng)目，讓醫(yī)院大力發(fā)展和開展中醫(yī)藥服務(wù)。

（2）藥品零差率的實(shí)行，將會(huì)使依靠藥品收入的中醫(yī)醫(yī)院面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，建議將中醫(yī)列入公共衛(wèi)生服務(wù)體系。保證中醫(yī)的人員經(jīng)費(fèi)，調(diào)動(dòng)中醫(yī)積極性，使其在中西醫(yī)競(jìng)爭(zhēng)不利的條件下，能專心開展中醫(yī)活動(dòng)，鞏固中醫(yī)的發(fā)展方向。

（3）轉(zhuǎn)變經(jīng)營理念，運(yùn)用先進(jìn)科學(xué)的管理方法來運(yùn)營醫(yī)院。比如中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)建立大門診、小住院的建院模式；因?yàn)橹嗅t(yī)院的發(fā)展關(guān)鍵主要在門診的就診人數(shù)上，這是醫(yī)院發(fā)展的基石。中醫(yī)醫(yī)院的服務(wù)對(duì)象應(yīng)重在基礎(chǔ)疾病和慢性疾病，用簡(jiǎn)、便、廉、效的方法解除病人的疾苦。所以中醫(yī)醫(yī)院的建設(shè)應(yīng)確立“大門診、小住院”的戰(zhàn)略方針，將人力和物力放在門診的建設(shè)之中，以門診工作帶動(dòng)醫(yī)院的整體發(fā)展。

中醫(yī)院處境艱難既有外部原因，也有自身因素，借助新醫(yī)改是否能實(shí)現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的快速發(fā)展，具有長(zhǎng)遠(yuǎn)和現(xiàn)實(shí)意義。在醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)大環(huán)境中，必須分析形勢(shì)，作好市場(chǎng)定位，打造特色品牌，改變醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)，積極發(fā)展高技術(shù)含量項(xiàng)目，才能變被動(dòng)為主動(dòng)，立于不敗之地。

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[作者簡(jiǎn)介]宋曉燕（1970—），遼寧大連人，大連市中醫(yī)醫(yī)院財(cái)務(wù)科長(zhǎng)，高級(jí)會(huì)計(jì)師。

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