龔金暉　黃寧

[摘要] 理中湯在《金匱要略》中稱為人參湯，主治中氣虛寒、脾陷胃逆，戊土迫于甲木而出現的胸悶、吐瀉諸證。加附子則為附子理中湯，功用：溫陽祛寒、益氣健脾。主治中下二焦虛寒、火不生土諸虛寒雜癥。今拓展附子理中湯治療范圍而用于治療多種皮膚病，效果很好。

[關鍵詞] 附子理中湯；皮膚??；中藥治療

[中圖分類號] R275[文獻標識碼] B[文章編號] 1673—9701（2012）24—0076—03

附子理中湯來源于《傷寒雜病論》霍亂篇理中丸加附子，理中丸《金匱要略》亦名人參湯，主治中氣虛寒，脾陷胃逆，戊土迫于甲木而出現的胸悶、吐瀉諸證。與姜甘參術溫補中氣，轉其升降之樞，附子暖水而燥土。筆者在十幾年皮膚科臨床中深深感到，在皮膚病的治療上重視調理脾胃尤其是慢性或頑固性皮膚病常收顯效。附子理中湯是調理脾胃代表方，只要辨證準確均取得很好療效，舉例與大家分享。

1 病例資料

1.1 口周濕疹案

黃某，女，8歲，患兒于兩個月前無明顯誘因漸出現口唇及周圍皮膚紅色丘疹伴瘙癢，在本地和蘭州、上海多家醫(yī)院診斷和治療，有謂唇炎，有謂濕疹，有謂病毒感染等，給予維生素、抗病毒藥物及外用多種藥物，均無療效，又請數位中醫(yī)治療，云此為脾胃積熱，予清熱瀉火中藥內服，也無明顯效果?？滔掳Y見：口唇周圍一圈見紅色細小丘疹，個別融合成片，伴有皮膚皴裂，患兒感瘙癢疼痛，舌淡紅，舌苔薄白，脈沉細，精神如常，飲食、二便均正常；患兒平時喜食雪糕、冰淇淋等冷飲及麻辣小食品類。辨證此屬脾胃陽虛，又貪食飲寒涼，陽氣為寒邪所郁遏，阻于經絡而成此癥，看似熱癥，實際為內寒，治療當以溫陽驅寒化濕為要，附子理中湯加減，處方： 人參6 g、炙甘草6 g、 炒白術6 g、干姜6 g、制附子3 g、茯苓10 g、黃柏6 g、砂仁6 g、夏枯草10 g、梔子6 g、焦三仙各10 g、生大黃3 g四副；4 d后來診，癥狀大為好轉，下唇及周圍已無癥狀，上唇及周圍少量丘疹，有些已結痂脫皮，舌紅苔薄白，脈沉細，繼續(xù)服下方：人參6 g、炙甘草6 g、干姜6 g、制附子6 g、茯苓10 g、、黃柏6 g、砂仁6 g、夏枯草10 g、梔子10 g、焦三仙各10 g、生大黃3 g、肉桂3 g，四副； 4 d后來診，癥狀完全消失，囑繼服附子理中丸以善后[1]，勿食寒涼食物，注意保暖，后隨訪未復發(fā)。

按：濕疹中醫(yī)稱為“濕瘡”。醫(yī)者多從濕熱論治，喜用涼藥，究其原因濕疹常有紅斑，潮紅丘疹水泡結痂等，瘙癢劇烈，癢甚則心煩，所用涼藥據多，或清熱或利濕，但并非所有濕疹均屬濕熱證，寒濕證也很多見，切不可一見濕疹就因循而用清熱解毒利濕之品更傷脾土，若不詳查寒熱虛實，濫用涼藥，即使加上抗過敏藥甚或激素，只能取效一時，反而加重病情。

1.2 過敏性唇炎案

黃某，女，12歲，食芒果后出現口唇及唇周皮膚發(fā)紅，輕微腫脹，有細小皮疹，瘙癢，有些部位皴裂，在本地多家醫(yī)院中西醫(yī)診治，無明顯療效，又去上海某醫(yī)院就診，癥狀仍不能緩解，如此已經兩個月多。來時見其舌苔厚白膩，脈滑，食納可，大便干，平時喜食寒涼食品，辨證思路：脾腎陽虛，寒濕內盛，夾有虛火，附子理中湯加減，黨參8 g、炙甘草8 g、白術8 g、干姜8 g、制附片4 g、砂仁8 g、薏苡仁10 g、澤瀉8 g、地膚子10 g、白鮮皮8 g、黃柏6 g、茯苓8 g，五副，囑其勿食寒涼食品，飲食清淡；二診，見口唇腫脹消散，皮疹大部消散，色澤轉好，舌苔白，余可，上方去黃柏，繼續(xù)服五副，再診，所有癥狀消失，告愈。以后又食芒果后發(fā)作，同樣用附子理中湯加減治愈。

按：本案患者平素喜食寒涼，致使脾胃受損，陽氣虛于內，寒濕內盛，運化失調，口唇為脾胃經絡所過之處，受外界飲食影響而發(fā)病，寒濕阻滯經絡，郁熱生成，肌膚失養(yǎng)，故見局部紅腫皴裂，治療時要仔細辨證，認清疾病的本質是脾腎陽虛，寒濕內盛，雖有虛火，但為數很少[2]，所以治療時以溫陽祛寒除濕為要，稍佐涼藥以降虛火，所以疾病得去，癥狀消失。切不可一見局部紅腫熱痛，而不加仔細辨證，便認為是脾胃火盛，而大加寒涼泄火之品，南轅北轍，徒添其害，前醫(yī)所為，皆是如此。

1.3 慢性濕疹案

公某，女，12歲，嘉峪關初一學生，初診2009年9月，患兒自幼至今一直食欲不佳，服用健脾消食類藥物無明顯效果，身材嬌小，近幾年出現面頰紅色皮疹，曾在嘉峪關醫(yī)院診斷為慢性濕疹，口服多種西藥中藥外用類固醇激素藥膏治療，時好時壞，今年上初一學習繁重，食欲差，睡眠少，比同齡兒身材矮小，求診中醫(yī)?？滔掳Y：患者面色青黃，兩面頰散在紅色小丘疹丘皰疹，輕微少許滲出，結痂皮膚干燥，四肢皮膚陣發(fā)性瘙癢但無皮疹，唇淡，全身皮膚干燥欠潤澤，身材矮小，食欲差，進食時間較長，大便多日一行，舌淡苔白膩，脈沉細。予附子理中湯加味，黨參20 g、白術10 g、干姜10 g、制附片6 g、炙甘草8 g、白蒺藜15 g、雞血藤15 g、桂枝6 g、茯苓15 g，外用本院自治濕疹膏，囑家長患者病程較長需長期服藥配合，每周復診1次。歷時服藥2個月后，患兒明顯食欲好轉，大便每日1次，面頰皮疹凈退，皮膚光澤，間斷服藥1年余，皮疹未再出現。

按：本例患者患慢性濕疹多年，脾胃素虛，日久氣血不足肌膚失養(yǎng)之癥顯而易見，肺主氣，肝藏血，而實皆出于中焦[3]，治療的根本在于看清疾病的本質是脾虛運化無力，木郁濕盛，日久而氣血不足，予附子理中湯溫陽健脾化濕治本而取效。

1.4 寒冷性蕁麻疹案

陳某 ，女，36歲，酒泉市人民醫(yī)院手術室護士，10月23日初診，自述皮膚“風疹塊”多年，春夏減輕，秋冬加重，遇冷風則不堪忍受，給予多種西藥及中藥治療，無明顯效果，中醫(yī)求治，刻下癥：皮膚劃痕癥陽性，皮疹遇冷風加重，精神可，二便正常，舌淡胖苔薄白略水滑，脈沉細，追問病史，患者平素喜渴即冷飲。西醫(yī)診斷：蕁麻疹。中醫(yī)診斷：癮疹。證屬：寒凝肌膚，氣血運行不暢，陽氣不能溫煦，風寒乘虛而入。治宜溫中散寒，益氣祛風。藥用附子理中湯加味，黨參50 g、白術20 g、干姜20 g、制附片10 g、炙甘草15 g、麻黃8 g、細辛6 g、白蒺藜20 g、雞血藤20 g、桂枝10 g、茯苓20 g。服藥20余劑皮膚癢消失，遇冷有風團出現但不癢，堅持服藥68 d，痊愈。

按：《素問玉機真藏論》：風寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱“《諸痹源候論》曰：“邪氣客于皮膚，每逢風寒相折，則起風瘙癮疹”?！秱摗贰瓣柮鞑。ǘ嗪?，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也?！北静〉漠a生與風邪有關，風為百病之長，善行而數變，風與寒相合為風寒之邪，風寒之邪乘虛侵襲而致[4]。此證患者平素渴喜冷飲，加之此病多年均用祛風止癢抗過敏治療，非但無效，反貽誤病情而轉為虛證。治宜溫經散寒健脾化濕，佐以祛風止癢，方用附子理中湯加味。此方本無治療“癮疹”之功效，根據中醫(yī)辨證施治異病同治，取其溫經散寒，補益脾胃的功效[5]。

1.5 面部痤瘡案

王某，男，20歲，大學學生。面部膿皰性痤瘡4年余，時好時壞，曾服西藥維安脂、紅霉素、維生素、中藥排毒養(yǎng)顏膠囊、暗瘡片以及清熱解毒湯藥無效。見面部膿皰密集，紅腫但仔細觀察鼻根青紫，皮膚黃暗，舌淡胖苔白滑，脈沉細。仔細詢問患者平時喜歡喝冷飲，尤其是夏天飲多食少，便秘（大便不是很干但解便很費勁，總感覺解不干凈）但是稍吃不合適就腹瀉，手足愛出汗，喜歡熬夜白天睡覺。望聞問切四診合參究其本源，辨證思路：脾胃虛寒，寒濕太重，土濕木郁。予附子理中湯加味，黨參30 g、白術15 g、干姜15 g、附子10 g、炙甘草15 g、桂枝10 g、茯苓20 g、白蒺藜20 g、白寇8 g、雞血藤20 g。囑其勿食寒涼之品，改熬夜惡習，堅持服藥近3個月，膿皰消退而遺留紅紫印痕，飲食恢復，大便每日1次，因開學湯藥停服而改服附子理中丸3個月，暑假回來皮膚基本恢復，偶有一兩個粉刺出現但無膿皰。

按：痤瘡首見于《內經》：汗出見濕郁乃痤。醫(yī)者多從肺經風熱，腸胃濕熱論治，喜用涼藥，究其原因痤瘡常有紅色丘疹、膿包等，甚則破潰，多發(fā)于青春期，所用涼藥據多，或清熱或利濕，但并非所有痤瘡均屬濕熱證，寒濕證也很多見，切不可一見痤瘡就因循而用清熱解毒利濕之品更傷脾土，若不詳查寒熱虛實，濫用涼藥，即使加上抗生素，維甲酸類藥也很難取效。本案患者平素貪涼飲冷，加之熬夜損傷脾陽，脾失運化，寒濕內停，處方附子理中湯溫補而取效[6]。

1.6 過敏性紫癜

羅某，女，11歲，家住玉門市，初診2011年9月30日，其母述自6個月初因“感冒”出現雙下肢紅斑，紫斑，伴有腹痛。當地衛(wèi)生院真正予“消炎抗過敏止血激素”治療略有好轉。于本月初“感冒”后復發(fā)同樣治療無效?？滔掳Y：雙下肢紅斑紫斑滿布腫脹，特別是踝關節(jié)周圍紫斑出現水泡滲液，時有腹痛無規(guī)律，面黃唇淡精神萎靡，舌淡苔薄根膩，脈沉細。化驗血尿常規(guī)正常。證屬陽虛失血予附子理中湯加味6劑。10月6日復診述服藥后腹痛減輕，腿腫消紫斑略淡，因前段時間輸液無食欲，囑中藥堅持服用配本院自制健脾消食口服液，1周后復診精神好轉，納食好，下肢紫斑紅斑減退，中藥繼服歷時2個月諸癥消失治愈，附子理中丸繼服2～3個月鞏固。

按：過敏性紫癜系皮膚與內臟器官的毛細血管及細小動脈的血管炎，中醫(yī)稱之為“葡萄疫”“血風瘡”，《外科正宗》記載：“葡萄疫，其患多生小兒感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結成大小青紫斑點，色若葡萄發(fā)生遍體?！本锰撜叱Ｒ娖⑻摚袣庀孪?，脾不統血使血溢于經絡，寒邪常是本病重要發(fā)病因素，寒邪阻于經絡使肌膚氣血凝滯發(fā)生紫斑，陽虛內寒則腹痛，脈癥和參予溫陽健脾化濕之附子理中湯，此病關鍵在于辨證準確，守方培補元氣扶正而驅邪。

2討論

脾胃乃是“后天之本”，主運化以營養(yǎng)臟腑于全身肌膚。脾氣轉運失常則水濕停滯。脾陽主升。脾虛往往中氣下陷而致氣血通暢不利或脾不統血而致下肢出血[7]。附子理中湯是古人所創(chuàng)立的溫中散寒方劑中之代表者，主要用于治療脾胃虛寒所致心痛、吐瀉、腹痛諸證。我們在皮膚科臨床實踐中運用本方治療慢性濕疹、蕁麻疹、過敏性紫癜、痤瘡、口周皮炎等均收到很好療效。附子理中湯中以附子為主藥[8，9]?！夺t(yī)學衷中參西錄》云：“附子胃辛性大熱為補助元陽之主藥，其力能升能降，能內達能外散，凡凝寒錮冷之結于臟腑，著于筋骨，痹于經絡血脈者，皆能開之通之。”因為腎中真陽是人體陽氣的根本，對各臟腑組織起著溫煦推動作用。腎陽不足，內寒偏盛，若遇外來寒邪，內外相應，故機體產生病變，治療必須從腎著手，然而溫腎助陽之品選用附子最佳，方中干姜具有溫運中焦之功，附姜同用，溫陽祛寒之功倍增，輔以黨參補氣佐以白術健脾燥濕，使以甘草調和諸藥，五藥和用具有溫經散寒補益脾胃的作用。《黃帝內經》“陽氣者若天與日”說明陽氣在人體的重要作用，近年來由于人們的工作、飲食、生活環(huán)境發(fā)生重大變化，例如大量使用空調、冰箱、冷飲、工作緊張、睡眠不足，致使人體陽氣耗散較多，加之抗生素激素濫用造成陽虛陰盛，致使現在脾胃虛寒體質的人群增多，出現多種臨床疾病；我們雖運用此方所治病證不同，但病機相切故療效顯著，體現了中醫(yī)治療疾病不是一病拘一方，而是根據病情辨證施治，這就要求我們望聞問切耐心細致，尤其是生活細節(jié)以及治病經歷的詢問一定要詳細，只要著眼細微，方證對應，辨證準確，立法得當，有是證則用是方，?？沙銎嬷苿佟?/p>

[參考文獻]

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[8]許濟群. 方劑學[M]. 上海：上海科學技術出版社，1985：77—79.

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（收稿日期：2012—05—30）