朱偉君等

[摘要] 目的 探討形態(tài)上類似結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的甲狀腺高分化濾泡癌的臨床病理特征及其與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的鑒別方法。 方法 對(duì)5例原誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，后出現(xiàn)骨、腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的甲狀腺高分化癌進(jìn)行臨床病理分析，并應(yīng)用免疫組織化學(xué)EnVsion方法檢測(cè)CD44v6、nm23、Ki—67、Galectin—3、 HBME—1和CK19的表達(dá)，以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫為對(duì)照。 結(jié)果 5例甲狀腺高分化濾泡癌在病理形態(tài)上類似結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，以巨濾泡結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)方式為主，少區(qū)細(xì)胞核有不確定的乳頭狀核的改變，無明顯包膜或血管浸潤(rùn)；臨床上無明顯有診斷意義的病史。上述免疫組化指標(biāo)在癌中均有不同程度表達(dá)，而在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中幾乎不表達(dá)，具有鑒別意義。 結(jié)論 形態(tài)上類似結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的甲狀腺高分化濾泡癌容易誤診，而應(yīng)用免疫組織化學(xué)染色能夠較好地區(qū)分甲狀腺高分化濾泡癌與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺高分化濾泡癌；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；鑒別診斷；免疫組化

[中圖分類號(hào)] R736.1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673—9701（2012）24—0104—03

甲狀腺濾泡癌是一類有濾泡分化但缺乏乳頭狀癌的核特征的惡性腫瘤，以血行轉(zhuǎn)移為主。一般為單發(fā)結(jié)節(jié)，有明確的包膜和（或）血管侵犯。但是有些廣泛侵襲性腫瘤缺乏包膜跡象，且當(dāng)腫瘤細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)良性，尤其是以完整的有膠質(zhì)的大濾泡生長(zhǎng)方式為主時(shí)，極易誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。收集我院1990～2011年間因出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而診斷為甲狀腺高分化濾泡癌5例（其中2例為會(huì)診病例），對(duì)這5例病例的臨床情況、病理表現(xiàn)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

來自我院病理科1990～2011年間病歷檔案資料，其中3例為本院就診患者，2例為院外會(huì)診病例。5例均是甲狀腺腫塊病理初診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，8個(gè)月～2年內(nèi)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移后經(jīng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診，原甲狀腺腫塊診斷為甲狀腺高分化濾泡癌。另取結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（NG）10例為對(duì)照。所有標(biāo)本病理診斷均以2004年WHO甲狀腺組織學(xué)分類為依據(jù)，甲狀腺腫瘤來源于濾泡，缺乏乳頭狀核的改變，有包膜和（或）血管侵犯[1]。臨床資料完整。

1.2方法

所有標(biāo)本經(jīng)4%中性福爾馬林固定、石蠟包埋、4 μm連續(xù)切片，進(jìn)行常規(guī)HE染色和采用免疫組化EnVsin法檢測(cè)CD44v6、nm23、Ki67、Galectin—3、HBME—1、CK19的表達(dá)。所有試劑均來自福州邁新公司。

1.3 陽性判定標(biāo)準(zhǔn)

CD44v6細(xì)胞膜棕黃著色為陽性[2]；HBME—1以細(xì)胞膜及濾泡腔緣棕黃色著色為陽性[2]；nm23胞漿（和/或膜）棕黃色著色為陽性，胞核著色為陰性[3]；ki67胞核棕黃色著色為陽性[4]；Galectin—3胞漿棕黃色著色為陽性[5]；CK19胞漿棕黃色著色為陽性[5]。評(píng)分判定參照immunoractive score半定量法：①染色強(qiáng)度計(jì)分：無著色為0分，淡黃色為1分，棕黃色為2分，棕褐色為3分。②陽性分布范圍計(jì)分：<5%為0分，5%～25%為1分，26%～50%為2分，51%～75%為3分，>75%為4分。以上兩項(xiàng)結(jié)果相乘：0分記為陰性（—），1～2分記為弱陽性（+），3～6分記為中等陽性（++），>6分記為強(qiáng)陽性。本組HE切片和免疫組化切片均由兩名病理診斷醫(yī)師閱讀完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析，研究組和對(duì)照組陽性強(qiáng)度比較屬于兩個(gè)獨(dú)立樣本比較的秩和檢驗(yàn)，故采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Mann—Whitney U檢驗(yàn)法進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床特點(diǎn)

5例病例中男4例，女1例，年齡59～73歲，平均66.0歲。其中3例有長(zhǎng)期甲狀腺腫塊病史，長(zhǎng)者達(dá)30余年，有近期增大史；2例為近期查體發(fā)現(xiàn)。4例B超提示雙側(cè)甲狀腺腫大伴多發(fā)結(jié)節(jié)（圖1），2例見散在液化區(qū)，2例伴多發(fā)團(tuán)狀鈣化（圖2）。另1例B超提示一側(cè)腺葉甲狀腺實(shí)質(zhì)性占位，邊界清，考慮腺瘤。CDFI示腺體血流信號(hào)未見明顯增多。所有病例甲狀腺初次病理診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。8個(gè)月～2年內(nèi)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2例股骨轉(zhuǎn)移，1例肋骨轉(zhuǎn)移，1例脊柱轉(zhuǎn)移，1例顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移灶因“骨惡性腫瘤”和“顱內(nèi)惡性腫瘤”行手術(shù)切除，術(shù)后診斷為“轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌”。結(jié)合臨床，并經(jīng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診，原甲狀腺腫塊診斷為甲狀腺高分化癌。

2.2病理形態(tài)特點(diǎn)

大體上甲狀腺增大，表面凹凸不平，被膜完整，切面見多發(fā)棕黃色結(jié)節(jié)，部分膠凍樣，2例見局灶纖維化，其中1例有不完整纖維包膜（圖3），2例囊性變，2例見鈣化。鏡下見由大小不一的甲狀腺濾泡形成結(jié)節(jié)，部分甲狀腺濾泡擴(kuò)大，內(nèi)見膠體池，濾泡細(xì)胞核小而圓，部分細(xì)胞核稍增大，淡染，不見明顯異型及分裂像（圖4）。無明顯的包膜及血管浸潤(rùn)。轉(zhuǎn)移灶中癌組織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，形態(tài)類似原發(fā)灶（圖5）。

2.3免疫組化結(jié)果

研究組中6項(xiàng)指標(biāo)均有不同程度表達(dá)，其中CD44v6在瘤組織中包膜陽性（圖6），nm23主要在胞漿中表達(dá)，核未見著色（圖7），Galectin—3胞漿和胞核均陽性（圖8），HBME—1僅在2例瘤組織中弱陽性，主要在濾胞腔緣表達(dá)（圖9），CK19在5例瘤組織中胞漿均強(qiáng)陽性（圖10），Ki67在3例中不同程度的核陽性。研究組有3例表達(dá)5項(xiàng)，余2例表達(dá)4項(xiàng)，其中CD44v6、Galectin—3、CK19三項(xiàng)5例均表達(dá)。NG組的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫幾乎不表達(dá)，兩組之間差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)記載，甲狀腺濾泡癌幾乎為單發(fā)結(jié)節(jié)，通常有包膜，而診斷依據(jù)是明確的包膜和血管侵犯。我們收集的5個(gè)病例以有膠質(zhì)的大濾泡結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)方式為主，細(xì)胞學(xué)分化良好，除1例為單結(jié)節(jié)，余4例為雙葉多發(fā)結(jié)節(jié)，包膜缺乏或不完整，在甲狀腺腫塊中未見明確的包膜或血管侵犯。我們?cè)\斷甲狀腺高分化濾泡癌的主要依據(jù)是出現(xiàn)了通過血行轉(zhuǎn)移的遠(yuǎn)處病灶。在沒有發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的時(shí)候，與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫極難區(qū)別。當(dāng)然也需要與多結(jié)節(jié)濾泡變型乳頭狀癌和甲狀腺分化好的癌（非特殊性）[6]鑒別。前者的診斷依據(jù)必須有明確的乳頭狀核改變，而且以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主；而后者則指有包膜的濾泡性腫瘤，具有明確的包膜侵犯，細(xì)胞核也有不確定的乳頭狀核改變。如果可以有效區(qū)分這類甲狀腺高分化癌和良性的甲狀腺結(jié)節(jié)，則可以使臨床及時(shí)采取有效的治療手段，提高患者的生活質(zhì)量和生存率。同時(shí)也避免病理工作者因出現(xiàn)誤診、漏診而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。

CD44v6屬于高度異質(zhì)性單鏈跨膜蛋白黏附分子家族，被認(rèn)為可以激活癌基因，使腫瘤細(xì)胞逃避宿主免疫系統(tǒng)的識(shí)別殺傷而生長(zhǎng)，介導(dǎo)異型分子間黏附，促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移。國(guó)內(nèi)研究顯示，CD44v6在甲狀腺癌的表達(dá)率高，CD44v6的高度表達(dá)與癌腫侵襲相關(guān)。Gu等[7]研究表明，所有甲狀腺腫瘤均有CD44v6表達(dá)，尤其是伴有轉(zhuǎn)移的濾泡性腺癌和乳頭狀癌，而非腫瘤細(xì)胞則無表達(dá)。我們所選的5個(gè)病例均有不同程度的陽性表達(dá)，而對(duì)照組的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫則不表達(dá)，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道符合。

nm23編碼與二磷酸核苷酸酶（NDPK）高度同源的蛋白產(chǎn)物，通過與NDPK一致或相似途經(jīng)在調(diào)節(jié)細(xì)胞的信號(hào)傳遞、細(xì)胞分化等過程中發(fā)揮作用，nm23編碼的產(chǎn)物具有抑制腫瘤轉(zhuǎn)移功能。nm23基因表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈負(fù)相關(guān)。Royds等[8]報(bào)道，良性甲狀腺腺瘤組織和正常甲狀腺組織的nm23陽性產(chǎn)物主要位于胞核，原發(fā)性甲狀腺癌組織的nm23陽性產(chǎn)物大部分位于胞漿，易于復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌組織nm23常常為膜表達(dá)，而良性甲狀腺腫瘤無nm23膜表達(dá)。Bertheau等[9]在對(duì)甲狀腺腫瘤進(jìn)行nm23免疫組化研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)良性病變與惡性腫瘤均見細(xì)胞漿著色，而在原發(fā)癌中29%核染色，正常組織中核染色為93%，兩者有顯著差異。我們所研究的5例甲狀腺癌中，1例無表達(dá)，2例胞漿弱陽性，2例胞漿中等強(qiáng)度陽性，核均陰性。對(duì)照組的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫核均有不同程度陰性。兩組之間有顯著差異。

Galectin—3為β—半乳糖連接生物素蛋白家族成員，在細(xì)胞與細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)間相互作用中起著重要作用，參與細(xì)胞增生與凋亡、腫瘤轉(zhuǎn)化及轉(zhuǎn)移等過程。Bryson[10]等研究報(bào)道，Gelctin—3在甲狀腺濾泡癌的表達(dá)率及表達(dá)密度顯著高于良性增生性病變，對(duì)于甲狀腺濾泡癌的診斷具有較高的敏感性（80%）和特異性（70%），在區(qū)分甲狀腺良惡性病變中發(fā)揮重大作用。我們研究組中5例均有較強(qiáng)程度的陽性表達(dá)，而對(duì)照組中只有1例弱陽性，對(duì)鑒別診斷有明顯作用。

HBME—1為間皮細(xì)胞表面絨毛成分，主要成分為透明質(zhì)酸，在腫瘤血管形成、腫瘤的生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移中發(fā)揮作用，多項(xiàng)研究表明，HBME—1在在甲狀腺濾泡癌中呈高表達(dá)，而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫不表達(dá)[11]。本研究中只有2例有濾泡腔緣陽性，對(duì)照組中無陽性表達(dá)，對(duì)鑒別診斷仍有一定作用。

Ki67是一種腫瘤細(xì)胞增殖的較特異指標(biāo)，除G0期外，G1、S、G2期均有表達(dá)。甲狀腺病變中，Ki67在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、乳頭狀癌和濾泡癌中的表達(dá)逐漸增高，提示可能參與甲狀腺癌的發(fā)生，可用于甲狀腺良惡性疾病的鑒別[12]。

CK19是用于甲狀腺腫瘤疾病診斷較成熟的細(xì)胞角蛋白。一般在甲狀腺乳頭狀癌中彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)，而濾泡性癌中局灶陽性[13]，而在正常和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中不表達(dá)或局灶陽性。我們研究病例中5例均強(qiáng)陽性表達(dá)，而對(duì)照組中有3例局灶弱陽性。因此，需與甲狀腺乳頭狀癌鑒別。5例病例均缺乏乳頭狀核的特征，而且轉(zhuǎn)移方式是血行轉(zhuǎn)移，而不是乳頭狀癌常見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故仍考慮甲狀腺濾泡癌。

我們收集的5例病例均有誤診史，在臨床特征和病理形態(tài)方面，與結(jié)節(jié)性甲狀腺很難鑒別。結(jié)合文獻(xiàn)，并經(jīng)我們證實(shí)，通過聯(lián)合免疫組化CD44v6、nm23、Ki67、Galectin—3和CK19，能夠有效地將其鑒別出來。故我們建議考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者，尤其是老年患者，近期發(fā)現(xiàn)腫塊或腫塊近期有增大史，可以聯(lián)合應(yīng)用上述免疫組化指標(biāo)，以鑒別腫塊的良惡性。當(dāng)腫塊形態(tài)上無明顯惡性特征，而免疫組化多項(xiàng)強(qiáng)陽性表達(dá)時(shí)，建議考慮甲狀腺高分化濾泡癌或惡性潛能未定的濾泡性腫瘤，建議臨床做全身檢查，并密切隨訪。

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（收稿日期：2012—04—26）