劉佳炎

[摘要] 預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性快速型心房顫動(dòng)是嚴(yán)重的心律失常，部分患者可誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。

[關(guān)鍵詞] 預(yù)激綜合征；陣發(fā)性快速型心房顫動(dòng)；心電圖；診斷

[中圖分類(lèi)號(hào)] R541.7[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673—9701（2012）24—0132—01

本文現(xiàn)將我院1例預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性快速型心房顫動(dòng)的心電圖資料總結(jié)分析，并報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，40歲，因突發(fā)胸悶、心悸伴頭暈1 h來(lái)我院急診。既往有類(lèi)似發(fā)作史，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間不等，與活動(dòng)及情緒激動(dòng)無(wú)關(guān)，一般能自行緩解，無(wú)吸煙、酗酒史，無(wú)器質(zhì)性心臟病史。體檢：神志清楚，T37.2℃，R28次/min，BP 10/8 kPa，一般情況尚可，雙肺呼吸清，心界不大，心率186 bpm，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾未及，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查血電解質(zhì)無(wú)異常，超聲心動(dòng)圖檢查未發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常。急查心電圖（圖1）示：P波消失，R—R間距絕對(duì)不等，為0.24～0.56 s，最長(zhǎng)R—R間距超過(guò)2倍之短R—R間距，QRS波群寬大畸形，寬窄不一，QRS波群起始部粗鈍，振幅高低略不等，心室率約為186 bpm。V1導(dǎo)聯(lián)呈rsr型，主波向下，I、aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)呈R型，心電軸左偏。心電圖診斷：考慮B型預(yù)激綜合征合并快速型心房顫動(dòng)。經(jīng)治療后復(fù)查心電圖（圖2）：竇性P波，P—R間期縮短為0.09 s，QRS QRS波群起始部粗鈍見(jiàn)波，時(shí)限增寬為0.13 s，I、aVL、V3～V6導(dǎo)聯(lián)的QRS主波向上，V1、V2導(dǎo)聯(lián)的QRS主波向下；同步胸導(dǎo)聯(lián)見(jiàn)提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，其前無(wú)P波，QRS形態(tài)與心律快時(shí)有區(qū)別。心電圖診斷：B型預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性快速型心房顫動(dòng)。

2 討論

預(yù)激綜合征在人群中的發(fā)生率為0.1%～3%，其中15%～30%合并心房顫動(dòng)[1]，心房顫動(dòng)的發(fā)生與旁道有一定關(guān)系，旁道合并心房顫動(dòng)的發(fā)生率高，并發(fā)心房顫動(dòng)顯性旁道高于隱匿旁道，常找不到發(fā)生心房顫動(dòng)的器質(zhì)性心臟病證據(jù)。

預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)的可能原因[2]：①室性期前收縮經(jīng)旁路逆?zhèn)餍姆浚?dòng)落入心房易顫期誘發(fā)心房顫動(dòng)；②部分病人存在多條旁路，室性期前收縮沿多條旁路先后激動(dòng)心房，激動(dòng)進(jìn)入心房易顫期誘發(fā)了心房顫動(dòng)；③旁路折返產(chǎn)生AVRT，心率快時(shí)激動(dòng)進(jìn)入心房易顫期誘發(fā)了心房顫動(dòng)。

預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)時(shí)，心房激動(dòng)可通過(guò)以下幾種形式向心室傳導(dǎo)[3]：①激動(dòng)僅經(jīng)旁路下傳，QRS波明顯增寬呈完全預(yù)激圖形，易誤診為心房顫動(dòng)合并完全性左束傳導(dǎo)阻滯或陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。②激動(dòng)僅經(jīng)正常通路下傳，心室立即開(kāi)始快速除極，旁路繼續(xù)緩慢除極被掩蓋，QRS波表現(xiàn)為正常。室率過(guò)快時(shí)可有一定程度的迷走室內(nèi)傳導(dǎo)。③激動(dòng)同時(shí)經(jīng)旁路及正常通路下傳，導(dǎo)致心室提前預(yù)激，產(chǎn)生QRS波起始部緩慢終末部正常的典型預(yù)激圖形。④同一份圖中以上三種形式可以交替出現(xiàn)，由于旁路傳導(dǎo)速度快，故絕大多數(shù)激動(dòng)經(jīng)旁路下傳。本例屬于第4種傳導(dǎo)方式，預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)特征比較明確。

心電圖特點(diǎn)[4、5]：房顫多呈陣發(fā)性，反復(fù)發(fā)作；心室率多呈極快速型，>180 bpm，因旁路能較正路更快速地將激動(dòng)下傳心室（旁路無(wú)遞減傳導(dǎo)，且有效不應(yīng)期隨心率加快而縮短），QRS波群寬大畸形，具有多變性，其初始向量與向量方向相同，?？梢?jiàn)粗鈍。由于旁路下傳與正路下傳形成不同程度的心室融合波，使QRS波群形態(tài)多樣，心室率越快，QRS波群增寬越明顯。但注意應(yīng)與下列心律失常相鑒別：①陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，心室率一般規(guī)整，QRS時(shí)限一般≤0.12 s，V1呈三相波，多為右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，而該患者R—R間距絕對(duì)不等不支持陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。②心房顫動(dòng)伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)心室律絕對(duì)不規(guī)則，QRS波形易變大，時(shí)限一般為0.12～0.14 s，與時(shí)相有密切關(guān)系，V1多為完全性右束支阻滯圖形，但也可呈左束支或不完全性雙束支阻滯圖形，V1多為三相波，少數(shù)雙相波。心率減慢時(shí)寬QRS波群減少，傳導(dǎo)出現(xiàn)符合長(zhǎng)—短周期的規(guī)律。③室性心動(dòng)過(guò)速的心室率相對(duì)規(guī)整，可見(jiàn)房室分離、室性融合波、心室?jiàn)Z獲出現(xiàn)，胸導(dǎo)聯(lián)QRS波形相似，多為單相性，平時(shí)心電圖表現(xiàn)一般沒(méi)有預(yù)激圖形，故可排除。④心房顫動(dòng)伴束支傳導(dǎo)阻滯心室律絕對(duì)不規(guī)則，QRS波形易變小，一般與時(shí)相無(wú)關(guān)，呈一側(cè)完全性束支阻滯圖形，或不完全性雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯圖形，心率慢時(shí)呈現(xiàn)束支阻滯圖形，與此病例不符。⑤心房顫動(dòng)伴室性心動(dòng)過(guò)速心室律基本勻齊，QRS波形易變性小，較固定，多為單相。⑥預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心室律勻齊，QRS波形較固定，而此病例R—R間距絕對(duì)不等基本可排除。

預(yù)激伴發(fā)心房顫動(dòng)的最主要問(wèn)題是有發(fā)展為室顫的危險(xiǎn)，如果旁路的不應(yīng)期短，則從旁路下傳的沖動(dòng)使心室率極為快速，可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的紊亂而發(fā)展為室顫，危及生命[6]。房顫演變?yōu)槭翌澋囊粋€(gè)重要可預(yù)測(cè)的指標(biāo)是兩個(gè)連續(xù)的預(yù)激搏動(dòng)的最短R—R間期<250 ms預(yù)示患者處于高危狀態(tài)，<180 ms極可能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生室顫而猝死，應(yīng)立即采取措施[7]。在應(yīng)用抗心律失常藥物之前，必須充分進(jìn)行鑒別診斷。避免漏診、誤診，同時(shí)最大限度降低猝死率，故心電圖的正確識(shí)別非常重要，特別是發(fā)作時(shí)和發(fā)作后的心電圖相結(jié)合。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2012—05—25）