李慶霞　聶慶盛　李棟梁

隨著社會(huì)的進(jìn)步和整形外科醫(yī)療技術(shù)的提高，局麻下胸大肌后假體隆乳術(shù)已成為整形美容外科門診最常見的手術(shù)之一，而近年來腫脹麻醉技術(shù)也是該手術(shù)應(yīng)用較為廣泛的局部麻醉方式之一，我科自2010年～2011年以來對(duì)腫脹麻醉方法進(jìn)行胸大肌后點(diǎn)式腫脹麻醉方法的改進(jìn)，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

本組病例共68例，均為女性，年齡20～45歲，先天性乳房發(fā)育不良者22例，乳房輕度下垂者30例，中度下垂者16例；未生育者21例，已生育者47例，均采用乳暈切口胸大肌后植入術(shù)式。

2方法

2.1 腫脹麻醉液配制：500ml的生理鹽水中加入2%利多卡因400mg、5%碳酸氫鈉10ml及0.1%腎上腺素0.5ml， 配制成腫脹麻醉液。

2.2 麻醉方法

2.2.1 局麻點(diǎn)的確定：術(shù)前根據(jù)假體大小用美藍(lán)標(biāo)記手術(shù)需要?jiǎng)冸x的范圍，該范圍應(yīng)大于假體植入直徑1cm。在第五肋胸骨旁線點(diǎn)處和腋前線處標(biāo)記局麻穿刺點(diǎn)。

2.2.2 操作方法：首先進(jìn)行乳房切口及乳腺組織浸潤(rùn)麻醉，注入腫脹麻醉液約20ml，然后分別在第五肋骨胸骨旁線及腋前線標(biāo)記點(diǎn)處用左手食指和中指固定上下肋間隙，用7號(hào)針頭沿左手食指和中指間隙垂直穿刺達(dá)肋骨，回抽無血或氣體后，分別注入腫脹麻醉液各60ml，術(shù)中剝離至胸大肌肌膜表面后，于第五肋鎖骨中線處再次垂直穿刺達(dá)肋骨，回抽無血或氣體后，注入腫脹麻醉液90ml，腫脹麻醉液共計(jì)230ml。

3結(jié)果

本組68例受術(shù)者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無明顯痛感53例，微痛12例，術(shù)中追加麻藥者3例，術(shù)中出血均少于20ml；術(shù)后生命體征平穩(wěn)，66例鎮(zhèn)痛效果維持均大于5h，2例患者于3h出現(xiàn)疼痛，給予口服鎮(zhèn)痛藥。

4討論

1987年Klein首先在負(fù)壓吸脂減肥術(shù)中應(yīng)用腫脹麻醉技術(shù)，其機(jī)理是利用其水壓作用使麻藥更易進(jìn)入神經(jīng)末梢，增強(qiáng)了麻醉效果；另外腫脹液中腎上腺素的縮血管作用和腫脹液對(duì)組織中細(xì)小血管的壓迫作用，會(huì)延緩利多卡因的吸收，使其血漿濃度高峰值推遲，延長(zhǎng)了止痛時(shí)間[1]；腫脹液中加入碳酸氫鈉，從而改變了利多卡因離子型與非離子型的不利，容易穿透神經(jīng)鞘，麻醉起效快[2]，阻止傷害性脈沖的傳播，從而降低了痛感。此外，腫脹液還可在乳腺組織與皮膚、皮下脂肪及胸大肌筋膜之間進(jìn)行充分游離，宜于操作，出血少，操作損傷小[3]。這些方面都為腫脹麻醉下進(jìn)行隆乳術(shù)提供了安全性和可行性。

女性乳房的神經(jīng)主要由第2～6肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支和前皮支分布，外側(cè)皮支從腋前線附近穿出深筋膜，而前皮支則從胸骨旁線附近穿出深筋膜，并都向鎖骨中線延伸，一般在鎖骨中線處匯合，有部分肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支或前皮支超過鎖骨中線。第2～6肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支和前皮支主干指向乳暈乳頭方向，沿途向各個(gè)方向發(fā)出細(xì)小分支達(dá)乳房皮膚及腺體；外側(cè)皮支分布于乳房外側(cè)，前皮支分布于乳房?jī)?nèi)側(cè)，前皮支通常較外側(cè)皮支細(xì)、短[4]。同時(shí)鎖骨上神經(jīng)的乳房支還支配乳房的上部。

傳統(tǒng)的腫脹麻醉注射未根據(jù)神經(jīng)、肌肉走行的特點(diǎn)，浸潤(rùn)麻醉不徹底，術(shù)中可能追加麻醉；另外穿刺多，增加患者痛苦，還可能造成氣胸、血胸等風(fēng)險(xiǎn)。筆者對(duì)胸大肌后隆乳術(shù)腫脹麻醉方法進(jìn)行點(diǎn)式注射方法的改進(jìn)，一方面胸大肌后腔隙剝離的難點(diǎn)在乳房下皺襞部位。在第五肋骨胸骨旁及與腋前線交點(diǎn)處進(jìn)行腫脹麻醉，可以通過腫脹液的膨脹浸潤(rùn)，達(dá)到滿意的麻醉效果。另一方面第五肋鎖骨中線點(diǎn)麻醉能對(duì)上述神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)的乳房支起到麻醉作用，同時(shí)該方法一次性達(dá)到滿意的麻醉劑量，避免重復(fù)給藥，麻醉安全不能保障的弊端，而且利多卡因總劑量控制在0.4g[5]的安全劑量?jī)?nèi)，增加了手術(shù)的安全性；麻醉操作過程中用手指固定上下兩個(gè)肋間隙，防止針頭誤穿胸腔造成血?dú)庑夭l(fā)癥發(fā)生，保證了麻醉穿刺的安全性；同時(shí)該方法減少術(shù)中出血，簡(jiǎn)便實(shí)用，病人痛苦小，適合于美容門診和基層醫(yī)院進(jìn)一步推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]易陽(yáng)艷，胡瓊?cè)A，劉文閣，等.腫脹麻醉技術(shù)在常規(guī)整形美容手術(shù)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2008，17（6）：810-812.

[2]侯團(tuán)結(jié)，李平松，陳嘯.腫脹麻醉技術(shù)在假體置入隆乳術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2007，16（5）：624-626.

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[5]張福奎.常用局部麻醉技術(shù)[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2011，39（2）：58-59.

[收稿日期]2012-05-23[修回日期]2012-07-15

編輯/張惠娟