吳瑋等

[摘要]目的：評價(jià)鍍金鎳鉻烤瓷修復(fù)體與鎳鉻烤瓷修復(fù)體在3個(gè)單位用于前牙修復(fù)的5年臨床效果。方法：對3個(gè)單位158例患者的268顆天然牙隨機(jī)分為2組：134顆鎳鉻合金烤瓷（對照組）與134顆鍍金烤瓷修復(fù)體（鍍金組）進(jìn)行上前牙固定修復(fù)，分別于粘結(jié)時(shí)、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、3年及5年對比評價(jià)其修復(fù)效果，主要臨床觀察指標(biāo)為牙齦變色與探診出血情況。結(jié)果：兩組修復(fù)體臨床戴入時(shí)均未發(fā)生探診出血情況，對照組有3顆發(fā)生了牙齦變色（2.24%），鍍金組也有1顆發(fā)生了牙齦變色（0.75%），兩組之間存在顯著差異（P<0.05）。3個(gè)月后有1例鎳鉻烤瓷修復(fù)體出現(xiàn)牙齦探診出血（0.75%），而牙齦變色的表現(xiàn)與基線無明顯變化（P>0.05），鍍金烤瓷組無變化。1年、3年及5年復(fù)診時(shí)鍍金烤瓷冠與鎳鉻合金烤瓷冠相比，較少出現(xiàn)烤瓷冠邊緣牙齦變色和牙齦灰線及探診出血情況（P<0.05）。結(jié)論：本研究5年臨床觀察結(jié)果提示鍍金鎳鉻烤瓷冠用于前牙修復(fù)短期效果較為理想，且較鎳鉻烤瓷冠良好，但是隨著應(yīng)用時(shí)間的延長，其美學(xué)效果逐步降低。

[關(guān)鍵詞]金屬烤瓷冠；鎳鉻合金；前牙；修復(fù)；鍍金

[中圖分類號]R783 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）03-0-0

固定修復(fù)材料有多種選擇，相較于非貴金屬烤瓷修復(fù)體，貴金屬烤瓷、金沉積烤瓷和全瓷修復(fù)體的制作精度和美學(xué)效果逐漸提高。然而，即使鎳鉻烤瓷合金在使用過程中可能出現(xiàn)牙齦灰線，局部組織紅腫、出血及牙齦透青等一系列問題，也一直受醫(yī)患雙方的關(guān)注，但是由于成本的原因，鎳鉻烤瓷仍然是國內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的修復(fù)體材料之一[1-2]。同時(shí)對于鎳鉻金屬離子在口腔環(huán)境中的析出及過敏等問題，雖然有一些研究報(bào)道，但是其結(jié)果尚不能讓人信服[3-5]。

為了提高鎳鉻烤瓷修復(fù)體的安全性能，有學(xué)者設(shè)計(jì)了鎳鉻合金表面鍍金的工藝，以圖有效隔絕鎳鉻合金與口腔組織的接觸，避免或減輕潛在的腐蝕性，并防止出現(xiàn)牙齦染色等現(xiàn)象的發(fā)生[6-11]。武鵬等通過實(shí)驗(yàn)表明經(jīng)過無氰鍍金后的鎳鉻合金粘膜刺激性無明顯變化，但是在細(xì)胞毒實(shí)驗(yàn)中細(xì)胞生長情況明顯好于未鍍金組，且溶血率低于鎳鉻合金組，提示其生物相容性有所提高[11]。

目前報(bào)道的有關(guān)鍍金鎳鉻烤瓷修復(fù)體臨床研究多為1年的短期觀察，而長期觀察相對較少[9-10]，本文回顧了3個(gè)不同單位于2005年1月～2010年12月的鍍金烤瓷冠與鎳鉻烤瓷修復(fù)體的臨床應(yīng)用情況。

1材料和方法

1.1 臨床資料：選取2005年1月～2005年6月于3個(gè)單位口腔科就診的患者158例（268顆牙，固定橋僅計(jì)算基牙單位，橋體不計(jì)算在內(nèi)），其中男66例，女92例，年齡20～63歲。入選標(biāo)準(zhǔn)為：①前牙牙體組織缺損，無法通過充填治療修復(fù)；②前牙顏色或形態(tài)異常，患者拒絕貼面治療；③患牙健康或已經(jīng)過完善的根管治療，齦緣顏色正常，與鄰牙協(xié)調(diào)，口腔衛(wèi)生良好；④所有基牙無牙周病變或牙周病變得到控制。征得患者同意后，隨機(jī)分為兩組，對照組行常規(guī)鎳鉻合金烤瓷冠修復(fù)，基底冠表面無特殊處理；鍍金組行鍍金鎳鉻烤瓷冠修復(fù)[9-10，12-13]。此前已按照需要進(jìn)行根管治療及樹脂充填（Z350，3M ESPE，USA）和樁冠的樁核制作（已制備牙本質(zhì)肩領(lǐng)）（鎳鉻合金，VeraBond，USA）。

1.2 儀器及設(shè)備：鎳鉻烤瓷基底合金（VeraBond， USA），Vita VMK95瓷粉（Vita Zahnfabrik， Germany），多熔溫高頻離心鑄造機(jī) DGZ-50（天津同泰），Vita Vacumat 300烤瓷爐（Vita Zahnfabrik， Germany），Aurosteel牙科鍍金儀（Weiland，Germany）。

1.3 方法：對患牙或基牙按照金屬烤瓷全冠標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行牙體預(yù)備：各軸面去掉倒凹后均勻磨除1～1.5mm的牙體組織，切端2mm，唇側(cè)預(yù)備135°圓鈍肩臺(tái)至齦緣下0.5～0.8 mm處并制備出固位頸圈[1-2]，對固定橋的基牙適當(dāng)內(nèi)聚以保證共同就位道，且控制固定橋長度最多為4單位。制取硅橡膠印模（Elite加聚硅橡膠， Zhermack，Italy），灌制超硬石膏模型（SSS，Japan）。按同一標(biāo)準(zhǔn)完成鎳鉻合金烤瓷冠橋的制作后，對照組無特殊處理；鍍金組參照Weiland公司烤瓷合金鍍金操作要求，對鎳鉻烤瓷修復(fù)體進(jìn)行超聲清洗、電子脫脂及鍍金處理。進(jìn)行臨床試戴，要求邊緣與肩臺(tái)密合，無明顯臺(tái)階，最終進(jìn)行兩組修復(fù)體的臨床粘固（Hy-Bond CX，Shofu，Japan），仔細(xì)去除殘留在齦溝和鄰間隙的多余粘固材料。觀察并記錄基牙齦緣的顏色變化與探診出血（BOP）。以上臨床操作在各單位均由同一醫(yī)師完成。囑患者分別于3個(gè)月、12個(gè)月、3年和5年后復(fù)診，基線及每次復(fù)診時(shí)檢查患者基牙及口腔整體健康情況，進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，必要時(shí)行齦上潔治以排除牙周病變的影響。

1.4 臨床檢查指標(biāo)

1.4.1 牙齦變色由各單位同一醫(yī)師（均在第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院修復(fù)科同期接受過嚴(yán)格美學(xué)修復(fù)培訓(xùn)）在自然光下完成檢測，檢查時(shí)間為晴天10：00～15：00。正常游離齦呈粉紅色，顏色及外形與鄰牙相協(xié)調(diào)；如游離齦失去正常粉紅顏色，呈現(xiàn)暗青色或與鄰牙相比顏色不協(xié)調(diào)則為異常[9-10]。

1.4.2 探診出血（BOP）用鈍頭牙周探針在齦下1mm處沿齦緣滑動(dòng)，有出血為陽性，無出血為陰性。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件分析，同組不同時(shí)間狀況發(fā)生率以及兩組間同時(shí)間狀況發(fā)生情況的比較，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組修復(fù)體臨床戴入時(shí)均未發(fā)生探診出血情況，臨床基線時(shí)對照組有3顆發(fā)生了牙齦變色（2.24%），鍍金組也有1顆發(fā)生了牙齦變色（0.75%），兩組之間存在顯著差異（P<0.05）。3個(gè)月后有1例鎳鉻烤瓷修復(fù)體出現(xiàn)牙齦探診出血（0.75%），而牙齦變色的表現(xiàn)與基線無明顯變化（P>0.05），鍍金烤瓷組無變化。6個(gè)月復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)對照組修復(fù)體的牙齦變色率與探診出血率明顯提高（P<0.05），也高于鍍金烤瓷組（P<0.05）。1年后對照組患者復(fù)診率明顯下降（P<0.05），相對應(yīng)對照組與鍍金烤瓷組牙齦變色率與探診出血率明顯提高（P<0.05），且對照組均高于鍍金烤瓷組（P<0.05）。3年后2組患者復(fù)診率均明顯下降（P<0.05），相對應(yīng)鎳鉻烤瓷與鍍金烤瓷組牙齦變色率與探診出血率也明顯提高（P<0.05），且對照組仍高于鍍金烤瓷組（P<0.05）。5年后患者整體復(fù)診率約為57.46%，對照組復(fù)診率僅為48.51%，牙齦變色率為63.08%（P<0.05），探診出血率為32.31% （P<0.05）；鍍金組牙齦變色率為20.23% （P<0.05），探診出血率為17.98% （P<0.05），均明顯升高（見表1）。

3討論

以貴金屬合金為基底的烤瓷修復(fù)體，耐腐蝕性能優(yōu)良，生物相容性能較佳，是口腔修復(fù)首選的烤瓷合金，但是由于價(jià)格昂貴，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。鎳鉻合金為基底的烤瓷修復(fù)體機(jī)械性能良好，符合烤瓷修復(fù)體的基本要求，且價(jià)格便宜，是我國目前使用較為普遍的烤瓷合金，但由于其耐腐蝕性、生物相容性不佳，臨床使用過程中醫(yī)生和患者均有所顧慮[1-5]。

牙齦變色是金屬烤瓷冠修復(fù)后常見的現(xiàn)象，雖然其發(fā)生機(jī)制目前尚存在爭論，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與金屬在口內(nèi)腐蝕有關(guān)?？谇粌?nèi)的唾液及齦溝液為電解質(zhì)溶液，且口內(nèi)的溫度、濕度、酸堿度均容易導(dǎo)致鎳鉻合金發(fā)生化學(xué)及電化學(xué)腐蝕，析出鎳、鉻等金屬離子；腐蝕產(chǎn)物造成牙齦組織發(fā)生病理性改變或色素沉著且由游離齦向齦乳頭逐漸加重。部分患者使用鎳鉻合金烤瓷修復(fù)體一段時(shí)間后會(huì)出現(xiàn)與暴露金屬接觸部位的局部組織充血、炎癥、過敏等不良反應(yīng)，并且還可能出現(xiàn)透青及牙齦灰線等問題，影響健康及美觀[14-17]。通常認(rèn)為鎳離子析出容易造成局部組織刺激、變色，因此相關(guān)大量研究關(guān)注人體環(huán)境中析出的鎳、鉻等金屬離子是否會(huì)造成器官損害等有損人體健康的危害。相關(guān)結(jié)果顯示，鎳鉻合金烤瓷修復(fù)6個(gè)月、1 年后患者血清鎳、鉻離子含量均無明顯變化，修復(fù)1 年后頭發(fā)鉻含量無明顯變化，頭發(fā)鎳含量雖略有增高，但仍很低，在安全范圍內(nèi)。說明鎳鉻合金烤瓷冠修復(fù)后會(huì)在口腔環(huán)境中釋放鎳、鉻等金屬離子，但量很微小，遠(yuǎn)低于對人體產(chǎn)生系統(tǒng)毒副作用的水平。

有研究表明，金屬腐蝕通常是從金屬表面向內(nèi)部發(fā)展的，同時(shí)含有金屬的修復(fù)體戴入后其外表面及組織面分別與口腔軟硬組織直接接觸，因此有學(xué)者認(rèn)為對金屬進(jìn)行表面處理可以提高其耐腐蝕性及生物相容性[3-5]。有學(xué)者開始將鍍金技術(shù)應(yīng)用于口腔修復(fù)領(lǐng)域來提高鎳鉻合金的耐腐蝕性及生物相容性，將生物性能、耐腐蝕性及理化性能極佳的金通過電解液轉(zhuǎn)移到陰極金屬鑄件的表面，形成2～6μm厚的鍍膜，以求在不太增加成本和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的情況下對鎳鉻合金基底起到隔離作用，避免與牙齦組織及唾液的直接接觸，降低腐蝕及超敏反應(yīng)的發(fā)生，改善其在口內(nèi)的顏色反映，并增加修復(fù)體與預(yù)備體之間的密合度。研究表明烤瓷熔附過程會(huì)使合金表面氧化層鎳、鉬含量降低，氧化膜破壞，導(dǎo)致合金的耐腐蝕性下降，且瓷層覆蓋后的鎳鉻合金在人工唾液中仍然容易發(fā)生電化學(xué)腐蝕，有鎳、鉻離子析出。陳志紅等對鎳鉻合金和鍍金鎳鉻合金試件實(shí)驗(yàn)前后表面成分進(jìn)行EDX分析，結(jié)果顯示鍍金鎳鉻合金試件實(shí)驗(yàn)后表面鎳和鉻的減少量明顯低于鎳鉻合金（P<0.05），證實(shí)鎳鉻合金鍍金后可有效防止鎳和鉻的釋放[6]。

本研究在修復(fù)體完成的基線時(shí)對照組有3顆發(fā)生了牙齦變色（2.24%），鍍金組也有1顆發(fā)生了牙齦變色（0.75%），兩組之間存在顯著差異（P<0.05），分析原因可能與患者牙齦屬于薄牙齦生物型，修復(fù)體邊緣顏色透出有關(guān)。對于這部分患者，即使采用鍍金處理且肩臺(tái)置于齦下，也無法取得良好美學(xué)效果[18]。結(jié)果提示對于薄牙齦生物型患牙，慎重選擇鎳鉻或鍍金鎳鉻烤瓷修復(fù)體，而且即使選擇貴金屬烤瓷修復(fù)體其美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)也較高，最好考慮全瓷修復(fù)體。

3個(gè)月及6個(gè)月復(fù)診時(shí)鍍金組無新增變色病例，有1例出現(xiàn)探診出血，經(jīng)處理后有所好轉(zhuǎn)；對照組牙齦變色及探診出血均有所增加，提示鎳鉻烤瓷修復(fù)體短期就會(huì)出現(xiàn)少數(shù)患者牙齦顏色的改變，但對牙周組織的臨床影響尚不明顯。1年復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)對照組的牙齦變色與探診出血均顯著提高（P<0.05），且遠(yuǎn)高于鍍金組（P<0.05），可能與對照組金屬腐蝕或基底冠在預(yù)氧化過程中形成的腐蝕顆粒造成牙齦組織染色有關(guān)；而鍍金組雖然理論上鍍金層隔絕了牙齦等組織與鎳鉻基底的直接接觸，使其在唾液中腐蝕較少，但12個(gè)月復(fù)診時(shí)牙齦變色及探診出血均有所增加（P<0.05），提示鍍金處理亦不能完全避免鎳鉻合金在口腔環(huán)境中的腐蝕。

患者復(fù)診率隨著時(shí)間增加逐漸下降（P<0.05），值得注意的是，牙齦已經(jīng)發(fā)生變色的患者了解之后對此更為關(guān)注，復(fù)診率也能夠得到保證，從而導(dǎo)致后期牙齦變色發(fā)生率遠(yuǎn)高于其它短期（1年）研究報(bào)道，部分患者考慮更換全瓷修復(fù)體。與此對應(yīng)對照組在3年與5年復(fù)診時(shí)的情況不容樂觀，牙齦變色率分別達(dá)到45.12%和63.08%，探診出血率為18.29%和26.15%。一方面是金屬離子隨時(shí)間延長析出可能會(huì)更嚴(yán)重，對牙齦顏色的改變與牙周組織的刺激有所增加；另一個(gè)不容忽視的因素是患者復(fù)診率僅為61.19%與48.51%，結(jié)果可能有所偏差。此外陳智濱等通過與正常牙的對照研究，發(fā)現(xiàn)鎳鉻烤瓷冠修復(fù)體完全符合臨床邊緣深度以及密合度的條件下，患牙齦溝液量以及蛋白質(zhì)含量均高于對照牙并且有顯著性差異，說明無論是菌斑結(jié)構(gòu)的改變，還是由于烤瓷冠邊緣或其材料的物理刺激均對患牙牙周組織存在不良影響[19]。所以即使不考慮少數(shù)患者過敏的情況，鎳鉻烤瓷修復(fù)體的長期美學(xué)效果不容樂觀。即使是鍍金鎳鉻烤瓷修復(fù)體長期應(yīng)用后，3年和5年牙齦變色率也達(dá)到了12.75%與20.23%，探診出血率為11.76%與17.89%，雖然較鎳鉻合金組已經(jīng)有明顯改善（P<0.05），但是也遠(yuǎn)高于短期應(yīng)用的結(jié)果。分析原因可能與鍍金層僅為2～6μm厚，在日常咬合應(yīng)用、刷牙等不斷長期磨耗的情況下，其存留量也值得懷疑。

就本研究回顧性分析的結(jié)果表明非貴金屬烤瓷基底冠表面鍍金處理，對解決齦緣顏色問題具有一定的臨床意義，且與貴金屬烤瓷或全瓷修復(fù)體相比較價(jià)格較低，值得推廣。但是必須注意到這種處理方式并不能完全解決齦緣顏色等問題，且隨著時(shí)間延長其長期效果有明顯下降，在前牙區(qū)尚不能替代貴金屬烤瓷與全瓷修復(fù)體。

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[收稿日期]2012-07-24 [修回日期]2012-09-03

編輯/何志斌