楊飛

[摘要] 目的 探討青年糖尿病患者血糖波動(dòng)及心率變異性與亞臨床靶器官損害的相關(guān)性。 方法 選取107例青年糖尿病患者作為研究對(duì)象，按是否左室肥厚分為肥厚組和非肥厚組；按頸動(dòng)脈內(nèi)中膜是否增厚分為增厚組和非增厚組；按24 h尿蛋白定量分析結(jié)果分為微量蛋白尿陽(yáng)性組和陰性組，比較各組間的平均血糖標(biāo)準(zhǔn)差（SDBG）及心率變異性（HRV）指標(biāo)的差異。 結(jié)果 ①與非肥厚組比較，肥厚組的SDBG、LF、HF、SDNN、pNN50指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；②與非增厚組比較，增厚組的上述指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；③與陰性組比較，陽(yáng)性組的上述指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 青年糖尿病患者的血糖波動(dòng)及HRV與心室肥厚、頸動(dòng)脈內(nèi)膜，微量蛋白尿有關(guān)聯(lián)性。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿病；心率變異性；血糖；心室肥厚

[中圖分類(lèi)號(hào)] R587.1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）16-0065-02

Correlation of glycemic variability and targets organs damage in young patients with diabetes mellitus

YANG Fei

Department of Cardiovascular, the Third Peoples Hospital of Huizhou City, Huizhou 516002, China

[Abstract] Objective To study the correlation of glycemic variability (GV), heart rate variability (HRV) and subclinical target organs damage (TOD) in young patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM). Methods All 107 cases young patients with T2DM were chosen to reserarch example, anddivdided into hypertrophy group and non-hypertrophy group based on left ventricular hypertrophy, into thickness group and non-thickness group based on carotid intima-media thickness and into postive group and negative group based on 24-hour urinary protein quantitative.The indexs of standard deviation blood glycose (SDBG) and HRV were compared between above groups. Results ①Compared with non-hypertrophy group，the indexs of SDBG, LF, HF, SDNN and pNN50 in hypertrophy group were stastistic different (P < 0.05). ②Compared with non-thick-ness group, the above indexs in thickness group were stastistic different (P < 0.05). ③Compared with negative group， the above indexs in postive group were stastistic different (P < 0.05). Conclusion The GV and HRV have correlation to subclinical TOD, such as left ventricular hypertrophy，carotid intima-media thickness and microalbuminuria.

[Key words] Type 2 diabetes mellitus; Heart rate variability; Blood glycose; Ventricular hypertrophy

隨著我國(guó)的社會(huì)發(fā)展，我國(guó)2型糖尿?。═2DM）患者的發(fā)病年齡出現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，2型糖尿病青年患者日益增多，其亞臨床靶器官損害也逐漸為臨床所重視[1]。目前認(rèn)為早期青年糖尿病患者控制亞臨床靶器官損害，保護(hù)心、腦、腎等器官功能，對(duì)于更好地選擇降壓藥物，改善患者預(yù)后有積極意義[2]。已知血糖波動(dòng)及心率變異性（HRV）對(duì)于患者的預(yù)后有影響，因此本研究分析血糖波動(dòng)及HRV與青年糖尿病患者的亞臨床靶器官損害相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取2007年6月～2011年6月我科住院的107例青年T2DM患者為研究對(duì)象，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男66例，女41例，平均年齡 （33.6±4.8）歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性冠脈綜合征；②2周內(nèi)未服用影響血糖代謝及心率的藥物；③有嚴(yán)重心率失?；蛐呐K瓣膜?。虎?chē)?yán)重消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾?。虎葜囟蓉氀?/p>

1.2 分組

研究對(duì)象按是否左室肥厚分為：肥厚組共53例，非肥厚組共54例；按頸動(dòng)脈內(nèi)中膜是否增厚分為：增厚組共50例，非增厚組共57例；按24 h尿蛋白定量分析結(jié)果分為：微量蛋白尿陽(yáng)性組共55例，陰性組共52例。

1.3 血糖波動(dòng)的判定

應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS，購(gòu)自美國(guó)美敦力公司）對(duì)T2DM患者進(jìn)行連續(xù)24 h血糖監(jiān)測(cè)，通過(guò)檢測(cè)皮下組織間液的葡萄糖濃度來(lái)反映血糖水平，以24 h內(nèi)平均血糖標(biāo)準(zhǔn)差（SDBG）反映血糖波動(dòng)。因此SDBG為CGMS 24 h監(jiān)測(cè)期間共288個(gè)測(cè)定值的標(biāo)準(zhǔn)差。SDBG在正常糖調(diào)節(jié)者<1.4 mmoL/L，＞1.4 mmoL/L則判定T2DM患者存在血糖波動(dòng)。

1.4 24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)

采用3通道動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)及其計(jì)算機(jī)軟件（美國(guó)PI公司），記錄儀模擬V1、V5和aVF導(dǎo)聯(lián)連續(xù)監(jiān)測(cè)所有受檢者24 h心電信號(hào)，剔除異位波動(dòng)及偽差，檢測(cè)并記錄HRV的時(shí)域指標(biāo)和頻域指標(biāo)。時(shí)域指標(biāo)為總體標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN），即每5分鐘正常RR間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值；pNN50，即24 h內(nèi)相鄰正常心搏RR間期的差＞50 ms的心搏占正常心搏總數(shù)的百分比。頻域指標(biāo)為低頻譜（LF），即0.04～0.15 Hz；高頻譜（HF），即0.15～0.40 Hz。

1.5 左室肥厚測(cè)定

對(duì)每個(gè)患者采用HP4500型心臟彩超儀器（購(gòu)自美國(guó)惠普公司）檢查測(cè)定心臟解剖結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)，如室間隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT）及左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）。心臟彩超測(cè)每個(gè)數(shù)據(jù)至少3次，取各自的平均值。左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）以及左室質(zhì)量（LVM）通過(guò)Devemx公式計(jì)算，計(jì)算公式：LVM=0.8×1.04×[（LVPWT+IVST+LVDd）3-LVDd3]+0.6，LVMI=LVM/體表面積。左室肥厚的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：LVMI男性＞134 g/m2，女性＞110 g/m2。

1.6 頸動(dòng)脈壁測(cè)定

對(duì)每個(gè)患者采用HP4500型心臟彩超儀器，沿血管走行縱切檢查雙側(cè)的頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈以及頸總動(dòng)脈等部位的血管形態(tài)結(jié)構(gòu)、管腔內(nèi)粥樣斑塊形成部位及長(zhǎng)度。選取檢查時(shí)同步ECG記錄的R波頂端時(shí)刻的圖像進(jìn)行測(cè)量，每個(gè)指標(biāo)均測(cè)量6個(gè)心動(dòng)周期，計(jì)算各自的平均值。將頸動(dòng)脈壁增的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為頸動(dòng)脈壁厚度＞1 mm。

1.7 尿微量白蛋白

按常規(guī)記錄并留存患者24 h尿量，檢測(cè)尿微量白蛋白含量，測(cè)算出24 h尿微量白蛋白數(shù)值。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用成組t檢驗(yàn)，P < 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 左室肥厚與血糖波動(dòng)及心率變異性的關(guān)系

與非肥厚組比較，肥厚組的SDBG、LF、HF、SDNN、pNN50指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）（表1）。

2.2 頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚與血糖波動(dòng)及心率變異性的關(guān)系

與非增厚組比較，增厚組的SDBG、LF、HF、SDNN、pNN50指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）（表2）。

2.3 尿蛋白定量與血糖波動(dòng)及心率變異性的關(guān)系

與陰性組比較，陽(yáng)性組的SDBG、LF、HF、SDNN、pNN50指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P < 0.05） （表3）。

3 討論

近年來(lái)臨床研究發(fā)現(xiàn)青年患者罹患2型糖尿病的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，由于2型糖尿病會(huì)導(dǎo)致多種慢性并發(fā)癥，進(jìn)而出現(xiàn)亞臨床靶器官損害（target organs damage，TOD），出現(xiàn)多個(gè)重要臟器功能衰竭，最常見(jiàn)的靶器官如心臟、外周血管、腎臟、視網(wǎng)膜等，最終導(dǎo)致青年患者預(yù)后不良[1，2]。因此臨床上尋找特異性較高、敏感性較強(qiáng)的指標(biāo)來(lái)評(píng)判青年糖尿病患者的靶器官損害程度，早期發(fā)現(xiàn)亞臨床靶器官損害，盡早給予干預(yù)，會(huì)減輕甚至逆轉(zhuǎn)亞臨床靶器官損害[2]。

目前已知血糖波動(dòng)是反映2型糖尿病患者預(yù)后的敏感指標(biāo)之一，是獨(dú)立的心血管事件危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)因素[5]。2型糖尿病患者血糖波動(dòng)性越大，糖尿病慢性血管并發(fā)癥的發(fā)生率越高，預(yù)后越差，因此青年2型糖尿病患者需要評(píng)價(jià)血糖波動(dòng)性的臨床指標(biāo)[6]。近年來(lái)臨床開(kāi)始應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)（CGMS），通過(guò)檢測(cè)皮下組織間液的葡萄糖濃度，測(cè)算平均血糖、血糖標(biāo)準(zhǔn)差、高血糖和低血糖時(shí)間百分比等多項(xiàng)指標(biāo)來(lái)反映血糖波動(dòng)程度，其中尤以血糖標(biāo)準(zhǔn)差（SDBG）最為常用[7]。

心率變異性（heart rate variability，HRV）作為反映心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能水平的無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)，能反映交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)張力及平衡，已廣泛應(yīng)用于多種心臟疾病的預(yù)后判斷[8]。HRV可以了解心率節(jié)律的快慢或R-R間期隨時(shí)間所發(fā)生的變化情況，應(yīng)用HRV來(lái)反映心血管系統(tǒng)植物神經(jīng)的調(diào)控程度。而HRV分析可以定量評(píng)估心臟植物神經(jīng)功能水平[9]。HRV降低表示心臟交感神經(jīng)張力上調(diào)或心臟迷走神經(jīng)張力下調(diào)。HRV的時(shí)域指標(biāo)包括SDNN、pNN50、SDANN、rMSSD等，而頻域指標(biāo)包括LF、HF、LF/HF等，各指標(biāo)增加，表明HRV增加，反映心臟迷走神經(jīng)張力正常，反之亦然[10]。

由于反映青年糖尿病患者的亞臨床靶器官損害的指標(biāo)尚不明確，因此本研究分析血糖波動(dòng)及心率變異性與亞臨床靶器官損害的相關(guān)性，以此來(lái)判斷血糖波動(dòng)及心率變異性對(duì)于評(píng)判青年糖尿病患者亞臨床靶器官損害的臨床價(jià)值。結(jié)果顯示，反映血糖波動(dòng)的指標(biāo)SDBG以及反映HRV的指標(biāo)LF、HF、SDNN、pNN50與心臟亞臨床損害（左室肥厚）、外周血管亞臨床損害（頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚）以及腎臟亞臨床損害（微量尿白蛋白）間有密切的相關(guān)性，因此可以作為評(píng)判青年糖尿病患者亞臨床靶器官損害的臨床指標(biāo)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]沈琴，賈偉平，包玉倩，等． 社區(qū)糖尿病及糖調(diào)節(jié)受損人群周?chē)懿∽兊幕疾÷收{(diào)查[J]． 中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（22）：1530-1533．

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組． 1991～2000年全國(guó)住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變回顧性分析[J]． 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，24（5）：447-451．

[3]Lim SC， Tai ES， Chew BY， et al. Cardiovascular risk profile in individuals with borderline glycemia： the effect of the 1997 American Diabetes Association diagnostic criteria and the 1998 World Health Organization Provisional Report[J]. Diabetes Care，2000，23（3）：278-282.

[4]Gersh BJ，Maron BJ，Bonow RO，et al. 2011 ACCF/AHA guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. Circulation，2011，24（24）：783-831.

[5]周健，賈偉平．血糖穩(wěn)定性的意義及臨床評(píng)估[J]． 中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（12）：2154-2157．

[6]李勇，陳尚茹，徐靜，等． 2型糖尿病患者心率變異性分析[J]． 廣東醫(yī)學(xué)，2004，25（2）：191-192.

[7]周健，賈偉平，喻明，等． 動(dòng)態(tài)血糖參數(shù)正常參考值的建立及臨床應(yīng)用[J]． 中華內(nèi)科雜志，2007，46（3）：189-192．

[8]劉玲玲，李婷． 老年糖尿病合并高血壓患者動(dòng)態(tài)脈壓、心率變異性與靶器官損害的關(guān)系[J]． 南華大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，38 （1）：101-103.

[9]吳梅麗，武革． 2型糖尿病合并植物神經(jīng)病變患者心率變異性變化的臨床意義[J]． 臨床醫(yī)藥實(shí)驗(yàn)雜志，2004，13（2）：331-333.

[10]Hossain P，Sachdev A，Malik RA. Early dectection of diabetic perpheral neuropathy with corneal confocal microscopy[J]. Lancet，2005，366（9494）：1340-1343.

[11]任春霖，馮春. 老年代謝綜合征患者動(dòng)態(tài)脈壓、心率變異性與靶器官損害的關(guān)系[J]. 心臟雜志，2007，19（5）：590-592.

（收稿日期：2012-03-07）