汪濤　錢有輝　李慧敏　楊麗娜　梁鼎天

[摘要]目的 總結(jié)感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）外科治療的臨床經(jīng)驗(yàn)。 方法 回顧分析2000年10月～2010年10月收治的61例IE患者外科治療的臨床資料，其中先天性心臟病12例，風(fēng)濕性心臟病26例，原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎12例，吸毒所致感染性心內(nèi)膜炎伴贅生物形成11例。所有患者都接受心臟手術(shù)。 結(jié)果 術(shù)后因敗血癥合并多器官功能衰竭死亡1例，其余均痊愈出院。術(shù)后隨訪1～5年，2例出現(xiàn)瓣周漏，再次行瓣膜置換，無晚期死亡。結(jié)論 感染性心內(nèi)膜炎患者經(jīng)早期診斷和積極外科手術(shù)治療，可取得良好療效。

[關(guān)鍵詞] 感染性心內(nèi)膜炎；心臟手術(shù)；瓣膜置換

[中圖分類號] R654.2[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）16-0132-02

感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE） 是指因細(xì)菌、真菌和其它微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染心內(nèi)膜或心瓣膜的炎癥，特別容易感染、損壞心臟瓣膜并形成贅生物，導(dǎo)致發(fā)熱、雜音、貧血、栓塞、皮膚病損、脾腫大和血培養(yǎng)陽性等癥狀。近年來，由于心臟介入檢查及治療的廣泛開展，長時(shí)間血管內(nèi)置管以及激素、免疫抑制劑應(yīng)用，還有靜脈吸毒人員的增多[1]，使IE患者有增加趨勢。IE起病較急、并發(fā)癥多、病死率高、治療難度較大，因此，IE的早期診斷，積極外科手術(shù)、有效的圍術(shù)期抗感染等處理對改善患者的預(yù)后非常重要。根據(jù)以上治療原則，對61例確診為IE患者施行手術(shù)治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2000年10月～2010年10月期間，以改良的杜克（Duke）診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，臨床診斷IE患者61例，男42例，女19例；年齡26～80歲，平均（45.6±13.7）歲。臨床表現(xiàn)均有心悸、氣促，其中發(fā)熱46例，持續(xù)高熱不退14 例，血培養(yǎng)細(xì)菌陽性20例（約占1/3，其中金黃色葡萄球菌10例，草綠色溶血性鏈球菌4例，I型血液鏈球菌4例，嗜麥芽窄食單胞菌2例）。

超聲心動圖檢查：發(fā)現(xiàn)先天性心臟病12例，風(fēng)濕性心臟病26例，原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎12例。吸毒所致感染性心內(nèi)膜炎伴贅生物形成11例。

1.2手術(shù)方法

本組61例IE患者均在常規(guī)全麻、低溫、體外循環(huán)下進(jìn)行外科手術(shù)治療，其中16例患者行急診手術(shù)，25例患者行亞急診手術(shù)，其余擇期手術(shù)。術(shù)中見有瓣葉贅生物形成51例，清除贅生物及被損壞的瓣葉，停左心引流，然后以敏感抗生素及碘伏溶液反復(fù)沖洗，繼之以生理鹽水沖洗，再行瓣膜成型或置換，其中合并ASD及VSD者，補(bǔ)片修補(bǔ)。本組行AVR 8例，MVR 28例，MVR+TVP 14例，TVP 5例，DVR 6例。36例采用淺低溫（30～34）℃體外循環(huán)，冷血（18～20）℃心肌保護(hù)液順行灌注，灌注劑量為15 mL/kg體重，速度為（200～300） mL/min，均能達(dá)到良好的心臟停跳；45例術(shù)中均采用超濾，濾出1 500～2 500 mL液體。

2結(jié)果

本組術(shù)后均行病理檢查證實(shí)為IE。術(shù)后早期死亡1例，死亡原因系術(shù)后敗血癥、合并多器官功能衰竭，其余均痊愈出院。術(shù)后對患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為3～60個月，隨訪期間2例出現(xiàn)瓣周漏，再次行瓣膜置換后痊愈出院，無晚期死亡。

術(shù)后心功能均得到明顯改善，按照NYHA標(biāo)準(zhǔn)對術(shù)前心功能分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級35例，Ⅲ級8例，Ⅳ級10例。Ⅰ級：患有心臟病但活動量不受限制，平時(shí)一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅱ級：患者體力活動受到輕度限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅲ級：患者體力活動明顯限制，小于平時(shí)一般活動即引起上述癥狀；Ⅳ級：患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。

3 討論

IE是發(fā)生于心內(nèi)膜或心臟瓣膜的炎性病變，多發(fā)生于先天性或風(fēng)濕性心臟病患者。由于血壓階差和高速血流的沖擊，使心內(nèi)膜損傷，局部血栓形成，病菌對受傷心內(nèi)膜的黏附力增強(qiáng)，并迅速繁殖，形成膿毒血癥，表現(xiàn)為難以控制的右心充血性心力衰竭或嚴(yán)重左心衰竭。先天性心臟病患者發(fā)生IE的幾率較高，本組12例原發(fā)IE患者均合并先天性心臟病，因此應(yīng)對先心病積極治療。由于心臟介入檢查及治療的廣泛開展，長時(shí)間血管內(nèi)置管以及激素、免疫抑制劑應(yīng)用，使IE的發(fā)生幾率增加，且耐藥感染增加。值得注意的是，近年來靜脈吸毒所致IE患者增長較為迅速，本組中有11例。吸毒所致心臟瓣膜的損壞部位多為三尖瓣，與國內(nèi)外的報(bào)道[2]有所不同。

3.1診斷

IE患者因感染病菌不同，加上大量廣譜抗生素的應(yīng)用，血培養(yǎng)陽性率相對較低，臨床癥狀常常不典型，增加了診治難度。常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、草綠色鏈球菌，本組中細(xì)菌培養(yǎng)10例金黃色葡萄球菌、4例草綠色鏈球菌，與報(bào)道一致。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱、肺炎、貧血、腎功能損害，聽診心臟雜音，超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)瓣膜贅生物，急性肺炎胸部X線檢查有不規(guī)則的陰影。根據(jù)本組病例體會，大多數(shù)IE患者仍以不規(guī)則發(fā)熱為最常見體征。超聲心動圖檢查在IE的診斷中起重要的作用[3]，一旦發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜炎或瓣膜贅生物形成，結(jié)合臨床發(fā)熱癥狀、血常規(guī)中白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高、多次血培養(yǎng)結(jié)果，基本上可以明確診斷，文獻(xiàn)報(bào)道IE患者的血培養(yǎng)陽性率在80%以上[4]。

臨床上常以杜克（Duke）診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)診斷IE，但在實(shí)際臨床工作中，完全符合Duke確診標(biāo)準(zhǔn)的患者并不多，通常把不完全符合確診標(biāo)準(zhǔn)的但又不能完全排除診斷的可疑患者也按IE治療。近年來對Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)有所修正，稱之為改良Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)，在次要標(biāo)準(zhǔn)中增加了以下內(nèi)容：新出現(xiàn)的脾腫大、杵狀指、瘀點(diǎn)、瘀斑，血沉上升、C反應(yīng)蛋白增高，鏡下血尿，留置靜脈導(dǎo)管，對血培養(yǎng)陰性者的血清學(xué)試驗(yàn)有陽性發(fā)現(xiàn)[5]。

3.2術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

3.2.1術(shù)前準(zhǔn)備一旦確診IE，開始術(shù)前準(zhǔn)備，給予抗感染、強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張劑、維持水電解質(zhì)平衡等治療；對貧血患者應(yīng)補(bǔ)充少量紅懸液和新鮮血漿，同時(shí)靜脈給予增加心肌能量儲備藥物。

3.2.2手術(shù)時(shí)機(jī)IE患者急性期手術(shù)并發(fā)癥多、死亡率高，在應(yīng)用大劑量抗生素4～6周或體溫正常3周后再手術(shù)。但臨床上如出現(xiàn)持續(xù)高熱、贅生物形成、多發(fā)性大動脈栓塞、心功能不全進(jìn)行性加重者，盡早或急診手術(shù)是最佳選擇。如一味追求控制感染、改善心功能，很可能導(dǎo)致不可逆的器官損傷，貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)；特別是主動脈瓣嚴(yán)重受損者，心功能惡化迅速，只有盡快手術(shù)才能挽救患者生命。IE患者在50歲以上或主動脈瓣環(huán)較大時(shí)，盡量選擇置換生物瓣膜，其感染復(fù)發(fā)率低于人工機(jī)械瓣膜。

手術(shù)適應(yīng)證：①如果足量的抗生素治療無效，癥狀不能緩解，患者全身癥狀加重。說明抗生素選擇不合適，或者體內(nèi)病灶難以通過抗生素治療，需要通過外科手術(shù)方法治療；②感染引起嚴(yán)重的心臟損害，造成心臟瓣膜的關(guān)閉不全或者狹窄；③由于心臟內(nèi)部炎癥、感染，一些帶有細(xì)菌的感染碎屑隨著血流到全身，反復(fù)引起全身缺血、栓塞等，如果超聲看到心臟感染病灶很大，也需要手術(shù)治療；④如果體內(nèi)有植入物發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎時(shí)，手術(shù)態(tài)度要積極，因?yàn)檫@些情況下，藥物治療效果要差一些。急診手術(shù)指征：①大劑量抗生素應(yīng)用后仍持續(xù)發(fā)熱，反復(fù)出現(xiàn)肢體動脈栓塞或肺炎，血培養(yǎng)有1次以上陽性者；②經(jīng)強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張等藥物治療，心功能不全進(jìn)行性加重，有瓣膜性疾病或先天性心臟病者，可能發(fā)生栓塞者[6]。

靜脈吸毒所致心內(nèi)膜炎、瓣膜贅生物患者大多起病急，進(jìn)程快，并發(fā)癥多[7]，本組16例術(shù)前均有急性腎功能不全、貧血，其中4例術(shù)前已無尿，術(shù)后均糾正貧血、恢復(fù)腎功能。因此，一旦確診應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)。

3.3手術(shù)目的

IE的手術(shù)目的是清除瓣膜贅生物及感染組織，修復(fù)或置換受損的瓣膜，恢復(fù)瓣膜功能，矯正心臟畸形。盡量保留三尖瓣，修復(fù)、穿孔或切除贅生物后可直接縫合或自體心包修補(bǔ)，瓣環(huán)擴(kuò)大者，采用DeVega或Key成形術(shù)，最好不使用人工瓣；二尖瓣由于其瓣口壓力階差大，對瓣膜啟閉功能要求高，在切除贅生物及感染組織后大部要行二尖瓣置換[8]。因此，徹底切除整個前后瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)，瓣膜縫合采用2-0 Prolene縫線連續(xù)縫合，以減少線結(jié)、感染的機(jī)會。

IE患者由于長期感染、發(fā)熱、心肌損害嚴(yán)重，其心功能均有不同程度的降低。術(shù)中病灶的清除也是相對的[9]，因此，術(shù)后特別強(qiáng)調(diào)：①根據(jù)術(shù)前血培養(yǎng)、術(shù)后清除的瓣膜或贅生物培養(yǎng)結(jié)果，選擇敏感抗生素；若培養(yǎng)陰性，采用聯(lián)合抗生素，抗炎治療4～6周以上；②繼續(xù)給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物，改善心功能；③預(yù)防心律失常的發(fā)生。

總之，IE患者多存在感染、發(fā)熱等癥狀，常出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥、肝腎功能損害等并發(fā)癥，應(yīng)早診斷、積極手術(shù)。術(shù)后應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，聯(lián)合應(yīng)用抗生素4～6周，糾正貧血及低蛋白血癥，并注意肝腎功能保護(hù)。經(jīng)過以上積極治療，本組IE患者遠(yuǎn)期隨訪恢復(fù)良好，治療效果滿意。

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（收稿日期：2012-02-29）