王利軍 王建平 蔣超 王穎穎 陳寧寧 吳川杰

[摘要] 報(bào)道橋本腦病1例，本例患者臨床表現(xiàn)比較典型，診斷明確，抗癲癇藥物治療無效，經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后痊愈。目前認(rèn)為橋本腦病發(fā)病率高，臨床診斷率卻較低，本文通過分析橋本腦病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)、特異的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查、目前診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療及預(yù)后的情況，提高廣大臨床醫(yī)師對(duì)橋本腦病的認(rèn)識(shí)，在碰見具有相似臨床表現(xiàn)的疾病時(shí)，能夠全面分析病情，完善相關(guān)特異的檢查，爭(zhēng)取早期診斷，避免誤診，及時(shí)治療，改善患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 橋本腦病 ；抗甲狀腺抗體；自身免疫；診斷；治療

[中圖分類號(hào)] R747.9[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）12-0117-01

橋本腦?。℉ashimoto s encephalopathy，HE）是橋本甲狀腺炎的一種少見的腦部并發(fā)癥，又稱自身免疫性甲狀腺炎相關(guān)的糖皮質(zhì)激素敏感性腦病。目前有關(guān)HE病例報(bào)道不多，臨床上易誤診。本文現(xiàn)將我科收治的1例HE患者報(bào)道如下。

1臨床資料

患者54歲，女性，主因“發(fā)作性意識(shí)喪失、肢體抽搐4個(gè)月余”于2011年3月2日入院。患者4個(gè)月前勞累后突發(fā)意識(shí)喪失，肢體抽搐，雙眼上翻，牙關(guān)緊閉，持續(xù)1～2 min，意識(shí)逐漸恢復(fù)，伴記憶喪失，無大小便失禁，無惡心、嘔吐，未診治，后上述癥狀間斷再發(fā)，且多于睡眠中發(fā)作，伴驚恐狀，每次均持續(xù)2~5 min，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診給予抗癲癇治療，服用丙戊酸鈉片0.2 g/次，3次/d，其間曾自行增減藥量，并加用卡馬西平片0.1 g/次，3次/d，仍間斷發(fā)作，發(fā)作癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，后間斷出現(xiàn)意識(shí)不清、胡言亂語、幻覺、發(fā)熱，體溫最高39.6℃，夜間睡眠差，遂入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，入院后給予鎮(zhèn)靜治療，仍間斷意識(shí)不清，胡言亂語，伴有幻覺，查頭顱MRI未見異常，腦電圖輕度異常，測(cè)抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TpoAb）180，考慮橋本腦病，給予甲強(qiáng)龍500 mg沖擊治療4 d后改口服強(qiáng)的松60 mg維持，病情好轉(zhuǎn)出院，出院后意識(shí)喪失及肢體抽搐發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、程度均較前明顯減輕，出院1個(gè)月后復(fù)查抗甲狀腺過氧化物酶抗體202.65（0.00~5.61）， 2011年1月6日復(fù)查TpoAb 184.51，1月21日復(fù)查TpoAb 29.22，并相應(yīng)減少?gòu)?qiáng)的松用量。上述癥狀仍有發(fā)作，為求進(jìn)一步明確診斷及治療，遂來我院，門診以“癲癇查因：橋本腦??？”收入院。查體：血壓120/70 mmHg，滿月臉，甲狀腺未觸及腫大，神志清，言語清，反應(yīng)稍遲鈍，計(jì)算力差，雙眼球向各方向活動(dòng)自如，無眼震及復(fù)視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)額紋對(duì)稱，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，四肢肌張力正常，四肢肌力V級(jí)；雙手指鼻試驗(yàn)及雙側(cè)跟-膝-脛試驗(yàn)穩(wěn)、準(zhǔn)，閉目難立征陰性，雙側(cè)巴征陰性，四肢腱反射減弱。雙側(cè)深、淺感覺正常，復(fù)合感覺無明顯異常。頸軟，無抵抗，克氏征陰性，布氏征陰性。查TSH（超敏促甲狀腺激素）8.18 μIU/mL[（0.35~4.94） μIU/mL]，TpoAb 10.16，總膽紅素3.4 μmol/L，C反應(yīng)蛋白21.9 mg/L，腰穿腦脊液檢查：蛋白40.3 mg/dL，葡萄糖4.7 mmol/L，腺苷脫氨酶0.9 U/L，氯化物110 mmol/L，未查到隱球菌及抗酸桿菌。余血尿常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)、血脂、血糖、感染、血沉、抗“O”、甲狀腺功能、性腺6項(xiàng)、腫瘤12項(xiàng)、免疫球蛋白、凝血指標(biāo)未見異常。腦電圖：清醒期、睡眠期可見高幅尖棘波、尖慢棘慢綜合波長(zhǎng)程發(fā)放；結(jié)論：重度彌漫性異常。彩超：左側(cè)頸總動(dòng)脈軟斑形成，雙側(cè)甲狀腺未見異常，三尖瓣返流（輕度）。頭顱MRI平掃增強(qiáng)+MRA+DWI+MRV：未見明顯異常。心電圖正常。診斷：橋本氏腦病，繼續(xù)給予強(qiáng)的松維持治療。2個(gè)月后上述癥狀未再發(fā)作，復(fù)查腦電圖基本正常。

2 討論

橋本腦病是一種急性或亞急性起病、可表現(xiàn)為癇性/卒中樣發(fā)作和精神異常等多種臨床癥狀，血中抗甲狀腺抗體增高，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，病程呈復(fù)發(fā)/緩解或進(jìn)展性，大多預(yù)后良好的疾病。1966年Brain首次報(bào)道了橋本腦病[1]，目前全世界報(bào)道不足200例，國(guó)內(nèi)報(bào)道僅10余例。

普遍認(rèn)為HE是一種因自身免疫反應(yīng)累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生的疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，以往認(rèn)為可能與大腦血管炎癥有關(guān)，但近年來發(fā)現(xiàn)可能與抗神經(jīng)元抗體有關(guān)。HE各年齡組均可發(fā)病，平均發(fā)病年齡47歲,女性患者接近85%。其臨床表現(xiàn)各異，大致為: ①急性、亞急性反復(fù)發(fā)作的卒中樣短暫性神經(jīng)功能障礙，主要為意識(shí)、認(rèn)知障礙，肢體癱瘓，失語，幻覺和癇性發(fā)作等；②隱襲，逐漸進(jìn)展的癡呆、精神異常和昏迷；③其他：震顫、肌震攣、錐體外系癥狀以及小腦性共濟(jì)失調(diào)等。輔助檢查可見甲狀腺抗體增高，腦脊液、腦電圖、神經(jīng)影像學(xué)等可有異常改變。在以往報(bào)道中, 通?；颊叩募谞钕俟δ苷；騼H有輕度甲狀腺功能減退，抗甲狀腺抗體以抗甲狀腺過氧化酶抗體（TpoAb）陽性居多（91.17%），其高值可由幾倍到幾百倍，抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）亦增高（71%）；75%的患者腦脊液蛋白水平增高，近年來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)HE患者腦脊液中出現(xiàn)抗α-烯醇化酶抗體，可能是HE一重要的特異性標(biāo)志物[2]；90%以上的病例腦電圖異常,多表現(xiàn)為非特異性周期性慢波，可有癇性電活動(dòng)，但常規(guī)抗癲癇治療后不緩解；神經(jīng)影像學(xué)檢查：46%的患者頭顱 CT及MRI出現(xiàn)異常[3]，可見皮質(zhì)或皮質(zhì)下非特異性改變。目前HE診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不確切，主要結(jié)合上述臨床癥狀、甲狀腺抗體測(cè)定、腦電圖及影像學(xué)等檢查確診。本病糖皮質(zhì)激素治療有效，經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后，臨床癥狀在幾天或幾周內(nèi)迅速好轉(zhuǎn)，但多數(shù)（55%）停用激素后又復(fù)發(fā)，再用激素癥狀又可緩解；亦可應(yīng)用其他免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等，還可應(yīng)用免疫球蛋白、血漿置換療法[4]。絕大多數(shù)HE患者經(jīng)治療后病情完全好轉(zhuǎn),極少數(shù)HE患者死亡,死因不明。

本例患者為中年女性，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的意識(shí)障礙、癇性發(fā)作及幻覺，抗甲狀腺過氧化物酶抗體升高，腦電圖出現(xiàn)廣泛慢波，可見癲癇波，抗癲癇治療無效，糖皮質(zhì)激素治療有效，診斷橋本氏腦病明確。目前認(rèn)為橋本腦病發(fā)病率較高，但臨床診斷率較低，誤診率高。對(duì)于臨床上原因不明的意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙、肌陣攣、震顫、癲癇或癲癇狀態(tài)，腦電圖上呈彌漫性慢波為主時(shí)要想到HE的可能性，及時(shí)查抗甲狀腺抗體，尤其是TpoAb的檢查，以明確診斷，及早予以糖皮質(zhì)激素等治療，改善預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Brain L, Jellinek EH, Ball K. Hashimoto's disease and encephalopathy[J]. Lancet, 1966, 2(7462): 512-514.

[2]Fujii A, Yoneda M, Ito T, et al. Autoantibodies against the amino terminal of alpha-enolase are a useful diagnostic marker of Hashimoto's encephalopathy[J]. J Neuroimmunol, 2005, 162(1-2): 130-136.

[3]Rowland LP. Merritt's test book of neurology[M]. 10th ed. Balti-move: Williams& Wilkins A waverly Company, 2005: 1120-1126.

[4]Chaudhuri A, Behan PO. The clinical spectrum, diagnosis, pathogenesis and treatment of Hashimotos encephalopathy(recurrent acute disseminated encephalomyelitis)[J]. Curr Med Chem, 2003, 10(19): 1945-1953.

（收稿日期：2012-02-27）