孫德友

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硬膜外置管長度對剖腹產(chǎn)麻醉效果的影響

孫德友

（四川省綿陽市中心醫(yī)院麻醉科，綿陽 62100）

剖腹產(chǎn)；麻醉；硬膜外置管；手術(shù)；心理護理

剖腹產(chǎn)是產(chǎn)科最常見的手術(shù)，但產(chǎn)婦特有的病理生理常常影響麻醉效果。我們對400例剖腹產(chǎn)病人采用了硬膜外不同的置管方法對麻醉效果的影響進行了觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇剖腹產(chǎn)手術(shù)患者400例，其中急診335例，其他65例；年齡25～42歲；ASⅠ-Ⅱ級；無硬膜外麻醉禁忌病人。隨機分為2組（A組和B組），每組200例。A組年齡（28.4±13.5）歲；手術(shù)時間（0.9±0.2）h。B組年齡（27.3±10.5）歲；手術(shù)時間（1.0±0.2）h。A組和B組均選擇L1～2為穿刺點。年齡及手術(shù)時間組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 置管方法 A組常規(guī)消毒鋪巾穿刺成功后向頭側(cè)硬膜外置入13cm，再把硬膜外導(dǎo)管連同穿刺針一同退出10cm（穿刺針長度10cm），椎管內(nèi)留3cm。B組常規(guī)消毒鋪巾穿刺成功后，向頭側(cè)預(yù)置入3cm，再采用邊退針邊置管的方式，椎管內(nèi)留3cm。A組和B組穿刺置管成功后均給2%利多卡因3ml試探，10min后針刺法測麻醉平面，測平面后再給2%利多卡因10ml，15min后開始手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于給藥前，給藥后5min、10min、20min、30min、45min、60min測定HR、NBP、SPO2。給藥后5min、10min、20min、30min用針刺法測定感覺。腹部肌肉張力由手術(shù)醫(yī)師評定：①非常滿意：無肌緊張：②滿意：有腹肌緊張但可接受；③不滿意：不能忍受。手術(shù)疼痛以VAS評分評定病人的疼痛程度并評價麻醉滿意度。麻醉滿意度分為3級：①非常滿意：無痛，無需另加止痛藥。②疼痛輕微：可忍受，無需加止痛藥。③不滿意：疼痛不能接受，需要加止痛藥或改為全麻醉。

1.4 術(shù)前心理輔導(dǎo) 醫(yī)者接診后評定產(chǎn)婦的生理及心理狀態(tài)，依據(jù)情況采取一些安撫措施，如輕撫產(chǎn)婦額頭或輕握產(chǎn)婦的手等肢體動作，談一些嬰兒可愛的生活場景，分散其對產(chǎn)程中疼痛的注意力。根據(jù)臨床經(jīng)驗，當(dāng)孕婦確定選擇剖宮產(chǎn)方式生產(chǎn)時，會產(chǎn)生焦慮、抑郁及緊張等負(fù)性情緒，護理人員應(yīng)與產(chǎn)婦主動溝通，細(xì)心聽取孕婦提出的問題，對孕產(chǎn)婦的心理進行分析，有針對性地進行解答[1]。

2 結(jié)果

2.1 從麻醉誘導(dǎo)到手術(shù)開始時間 A組和B組從麻醉誘導(dǎo)到手術(shù)開始時間分別為（20.35±1.22）min、(15.43±1.32)min，B組明顯短于A組，組間比較有顯著性差異（＜0.01）。見表1。

表1 病人、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生對麻醉評定 （n）

2.2 病人、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生對麻醉評定 A組MAP、HR在插管時明顯升高（＜0.05），而B組無顯著變化，2組SPO2無顯著性變化，見表2。

表2 麻醉前后MAP、HR及SPO2的變化 （±s）

3 討論

理想的剖宮產(chǎn)麻醉要求鎮(zhèn)痛效果好，對產(chǎn)婦危害小，對子宮收縮及子宮血流影響小，對胎兒循環(huán)及呼吸無抑制。腰硬聯(lián)合及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉作用迅速，阻滯效果好，鎮(zhèn)痛效果明顯，肌肉松弛好，可消除盆腔深部牽拉，無需輔助用藥但因血壓下降明顯而至胎盤灌注減少以及術(shù)后頭痛并發(fā)癥。全麻因大多麻醉藥物要通過胎盤屏障而影響嬰兒。硬膜外麻醉具有并發(fā)癥少、可控性好、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果佳，但往往因阻滯不全給麻醉帶來被動，常常使麻醉醫(yī)生放棄使用硬膜外麻醉。

影響硬膜外麻醉效果諸多因素中，硬膜外導(dǎo)管的位置是主要因素[2]。硬膜外的解剖特點限制了導(dǎo)管在硬膜外腔正中直行，同樣也影響局麻藥的擴散[3]。導(dǎo)管放置超過5cm者大約有2/3患者的導(dǎo)管滯留在穿刺點平面的1個椎體范圍內(nèi)而且呈偏側(cè)彎曲，管端進入側(cè)腔或指向置管相反方向的發(fā)生率均增加，置管越長，發(fā)生神經(jīng)損傷、導(dǎo)管扭曲、打結(jié)和嵌頓等不良后杲的機會也必然增加[4]。本研究中2組均由同一麻醉醫(yī)師，同一大夫評價麻醉效果，目的在于排除這些因素對麻醉效果的影響。

結(jié)果顯示，B組麻醉效果明顯優(yōu)于A組，由于妊娠婦女腹腔壓力增大，硬膜外靜脈怒張，從而使硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔的間隙減小，進一步限制了導(dǎo)管在硬膜外腔正中直行，同樣也影響局麻藥的擴散。A組病人在拔出硬膜外導(dǎo)管時常常發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管彎曲，B組病人這種情況很少發(fā)生。B組成功解決了硬膜外麻醉在剖腹產(chǎn)效果欠佳的難題，是值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 熊云.中西醫(yī)結(jié)合治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦95例焦慮癥臨床效果分析[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2012,8(4):135-136.

[2] 陳長源,奕元元.90例硬膜外導(dǎo)管X線定位的投照體會[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué),2009,9(4):183.

[3] 姚文健,范丹,齊國華.硬膜外腔置管順暢與否對麻醉效果的影響[J].四川醫(yī)學(xué),2002,23(2):127.

[4] 竇元元,陳長源,于向鴻.90例硬膜外腔置管后的X線定位分析[J].臨床麻醉學(xué)雜志,1992,8(2):78.

（2012-04-09）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.008

1672-2779（2012）-11-0013-02

本文校對：蘇玲