劉 汶 劉 敏 齊 京 戚團結 李 杰 徐 潔 王俊麗 李娟娟

?

肝硬化辨證分型臨床調查

劉 汶 劉 敏 齊 京 戚團結 李 杰 徐 潔 王俊麗 李娟娟

（首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 101300）

肝硬化；鼓脹；辨證分型；臨床調查

肝硬化是由不同疾病引起的慢性進行性、彌漫性肝臟疾病。肝硬化是我國常見疾病和主要死亡原因之一，國內報道占住院人數(shù)的0.36%～0.64%，占內科住院人數(shù)的1.33%～2.63%。發(fā)病年齡以21～50歲最多。肝硬化分為代償期和失代償期。肝硬化早期屬于中醫(yī)“積聚”范疇。肝硬化失代償期是肝硬化終末期的表現(xiàn)，病情較重且不可逆，反復發(fā)作且進行性發(fā)展。肝硬化腹水是肝硬化失代償期最早出現(xiàn)的并發(fā)癥，是肝硬化由代償期發(fā)展為失代償期的一個轉折點。肝硬化腹水多屬中醫(yī)“鼓脹”范疇。我們把2008～2010年北京中醫(yī)醫(yī)院肝病科積聚、鼓脹做了回顧性調查，現(xiàn)把結果匯報如下。

1 臨床資料

1.1 疾病診斷標準

1.1.1 中醫(yī)診斷標準 參照全國高等中醫(yī)院校教材《中醫(yī)內科學》第七版（田德祿主編，人民衛(wèi)生出版社，2002年）。

積聚是由于正氣虧虛，臟腑失和，氣滯、血瘀、痰濁蘊結腹內而致，以腹內結塊，或脹或痛為主要臨床特征的一類病證。

鼓脹是以腹部膨脹脹如鼓而命名。系因肝脾腎三臟受損，氣、血、水瘀積腹內，臨床以腹部脹大如鼓、皮色蒼黃、腹壁脈絡暴露為特征，或有脅下或腹部痞塊，四肢枯瘦等表現(xiàn)的病證。本病反復遷延，久治難愈，晚期可見吐血、便血、昏迷等癥。

1.1.2 西醫(yī)診斷標準 參照中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲學分會、肝病學分會聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》（2000年）及中華醫(yī)學會肝病學分會、中華醫(yī)學會感染病學分會聯(lián)合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》（2005年）。

1.1.2.1 臨床診斷 代償期肝硬化一般屬Child- Pug h A 級。影像學、生物化學或血液學檢查有肝細胞合成功能障礙或門靜脈高壓癥（如脾功能亢進及食管胃底靜脈曲張）。證據(jù)，或組織學符合肝硬化診斷，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等嚴重并發(fā)癥。

失代償期肝硬化：一般屬Child- Pugh B、C級?；颊咭寻l(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴重并發(fā)癥。亦可將代償期和失代償期肝硬化再分為活動期或靜止期。

根據(jù)肝臟炎癥活動情況，可將肝硬化區(qū)分為：活動性肝硬化：慢性肝炎的臨床表現(xiàn)依然存在，特別是ALT升高；黃疸，白蛋白水平下降，脾進行性增大，并伴有門脈高壓癥。

靜止性肝硬化：ALT正常，無明顯黃疸，脾大，伴有門脈高壓癥，血清白蛋白水平低。

肝硬化影像學診斷：B超檢查可見肝臟縮小，肝表面明顯凹凸不平，鋸齒狀或波浪狀，肝邊緣變鈍，肝實質回聲不均、增強，呈結節(jié)狀，門脈和脾靜脈內徑增寬，肝靜脈變細、扭曲、粗細不均。

1.1.2.2 病原學診斷 乙肝肝硬化：有以下任何一項陽性者，可診斷：①血清HBsAg陽性；②血清HBV DNA陽性；③血清抗-HBcIgM陽性；④肝內HBcAg和/或HBsAg陽性，或HBV DNA陽性。

丙肝肝硬化：血清抗—HCV陽性，或血清和/或肝內HCV RNA陽性者可診斷。

其他肝硬化：包括酒精性、血吸蟲性、肝吸蟲性、自審免疫性及代謝性肝硬化等。

1.1.3 組織病理學診斷 ①活動性肝硬化：肝硬化伴明顯炎癥，包括纖維間隔內炎癥，假小葉周圍碎屑壞死及再生結節(jié)內炎癥病變。②靜止性肝硬化：假小葉周圍邊界清楚，間隔內炎癥細胞少，結節(jié)內炎癥輕。

1.2 證候診斷

1.2.1 積聚 （辨證標準參照國家中醫(yī)管理局制訂“肝硬化診療規(guī)范”（2010年版））

1.1.2.1 濕熱內阻證 目睛或皮膚黃染，惡心或嘔吐，口干苦或口臭，脅肋疼痛，脘悶，納呆，或腹脹，小便黃赤，大便秘結或粘滯不暢，舌苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。

1.1.2.2 肝脾血瘀證 脅痛如刺，痛處不移，朱砂掌或蜘蛛痣，脅下積塊，脅肋久痛，面色晦暗，舌質紫暗，或有瘀斑瘀點，脈澀。

1.1.2.3 肝郁脾虛證 脅肋脹痛或竄痛，急躁易怒，喜太息，口干口苦，或咽部有異物感，納差或食后胃脘脹滿，腹脹，噯氣，乳房脹痛或結塊，便溏，舌質淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦。

1.1.2.4 脾虛濕盛證 納差或食后胃脘脹滿，便溏或粘滯不暢，腹脹，氣短，乏力，惡心或嘔吐，口淡不欲飲，面色萎黃，舌質淡，舌體胖或齒痕多，苔薄白或膩，脈沉細或細弱。

1.1.2.5 肝腎陰虛證 腰痛或腰酸腿軟，眼干澀，五心煩熱或低燒，耳鳴、耳聾，頭暈、眼花，脅肋隱痛，勞累加重，口干咽燥，小便短赤，大便干結，舌紅少苔，脈細或細數(shù)。

1.1.2.6 脾腎陽虛證 五更瀉，腰痛或腰酸腿軟，陽痿，早泄，耳鳴，耳聾，形寒肢冷，小便清長或夜尿頻數(shù)，舌質淡胖，苔潤，脈沉細或遲。

1.2.2 鼓脹 中醫(yī)辨證標準（參照《中藥新藥臨床指導原則》制定）

1.2.2.1 實證

1.2.2.1.1 濕熱蘊結證 主癥：①腹大堅滿，脘腹撐急；②舌邊尖紅，苔黃膩或兼灰黑，脈象弦數(shù)。

次癥：①煩熱口苦，渴不欲飲；②小便赤澀，大便秘結或溏垢；③面目皮膚發(fā)黃。

證候確定：主癥2項加次癥2項。

1.2.2.1.2 寒濕困脾證 主癥：①脘腹痞悶，腹脹大如蛙腹；②口淡不渴而膩；③下肢浮腫。

次癥：①面黃白無華；②神疲氣怯；③大便溏泄；④舌胖有齒印，苔白膩；⑤脈細緩。

證候確定：主癥2項加次癥2項。

1.2.2.1.3 肝脾血瘀證 主癥：①腹部堅滿，脈絡怒張；②脅腹刺痛；③舌紫暗有瘀斑苔白膩，脈弦細滑或細澀。

次癥：①面色黯黑②面頸胸臂有血痣③頭暈沉重④口渴，飲水不能下。

證候確定：主癥2項加次癥2項。

1.2.2.2 虛實夾雜證

1.2.2.2.1 脾虛肝郁證 主癥：①腹脹按之不堅；②兩脅脹痛；③神疲乏力。

次癥：①面色萎黃；②食少納差，脘腹痞悶；③噯氣不舒；④舌胖苔白；⑤脈弦緩。

證候確定：主癥2項加次癥2項。

1.2.2.2.2 氣虛血瘀證 主癥：①腹部積塊堅硬，疼痛劇烈；②消瘦脫形，周身乏力。

次癥：①面色萎黃或黧黑；②飲食大減；③舌質淡紫，無苔；④脈細數(shù)或弦細。

證候確定：主癥2項加次癥2項。

1.2.2.2.3 脾虛濕盛證 主癥：①腹大脹滿如囊裹水；②舌淡苔白，脈細緩。

次癥：①面色萎黃無華；②神疲乏力；③氣短懶言；④納少。

證候確定：主癥2項加次癥2項。

1.2.2.3 虛證

1.2.2.3.1 肝腎陰虛證 主癥：①腹大脹滿；②四肢消瘦，面色黧黑；③舌紅少苔或有瘀斑。

次癥：①午后發(fā)熱；②肌膚紫癜，鼻衄，牙宣；③尿少；④脈細弦數(shù)。

證候確定：主癥2項加次癥2項。

1.2.2.3.2 脾腎陽虛證 主癥：①腹脹大如蛙腹；②脅下積塊；③四肢不溫，尿少浮腫。

次癥：①面黃白無華；②神疲氣怯；③脘悶納差；④舌胖有齒印，苔淡白；⑤脈沉細。

證候確定：主癥2項加次癥2項。

1.3 病例納入標準 凡符合肝硬化西醫(yī)診斷標準者均可納入。

1.4 一般資料 2008～2010年在我院肝病科門診就診的所有肝硬化患者均列入回顧性調查對象，患者年齡18～70歲，病程5～20年，男性409例，女性109例，平均年齡（47±5.6）歲，平均病程（7±2.5）年。

2 結果

表1 2008～2010年北京中醫(yī)醫(yī)院肝病科積聚、鼓脹患者辨證分型

3 討論

肝硬化的起病及其演變過程，不同患者差異較大，大多數(shù)患者發(fā)展緩慢，起病隱匿，潛伏期在3～5年，有的甚至長達10年以上，在潛伏期內有時見營養(yǎng)狀況較差，面色萎黃，有的患者面色灰暗（稱為肝病面容）等，直到肝功能代償不全，門脈高壓形成后出現(xiàn)明顯的體征時才就醫(yī)；少數(shù)患者因為短期內肝組織大片壞死，可在3～6個月內迅速發(fā)展成肝硬化。目前臨床上將肝硬化劃分為代償期和失代償期兩期。在代償期的患者癥狀較輕，缺乏特異性。臨床癥狀中疲乏無力、食欲減退出現(xiàn)較早，且較為突出，伴腹部脹滿不適、惡心、上腹部隱隱作痛、輕微腹瀉。體查時患者營養(yǎng)狀況一般，肝臟輕度腫大，質地偏硬，可以出現(xiàn)輕度的壓痛，脾臟也輕度腫大。肝功能度異常。肝硬化失代償期是肝硬化終末期的表現(xiàn)，有腹水、上消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎或全身嚴重感染、肝腎綜合征、肝癌等并發(fā)癥出現(xiàn)，病情較重且不可逆，反復發(fā)作且進行性發(fā)展。肝硬化腹水是肝硬化失代償期最早出現(xiàn)的并發(fā)癥也是最常見的并發(fā)癥，是肝硬化由代償期發(fā)展為失代償期的一個轉折點，抓住時機及時治療將對患者的預后起著重要作用。

肝硬化代償期以脅下積塊為主要表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“積聚”范疇。肝硬化失代償期以腹水為首要表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“鼓脹”范疇。根據(jù)以上調查結果，我們將積聚與鼓脹證型合并為：濕熱蘊結證，寒濕困脾證，肝脾血瘀證，脾虛肝郁癥，脾虛濕盛證，氣虛血瘀證，脾腎陽虛證，肝腎陰虛證。

（2012-04-04）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.085

1672-2779（2012）-11-0127-02

本文校對：韓世輝