馬麗 丁光杰

資料 患者女性，50歲。2009年10月因“雙眼異物感、流淚1個(gè)月”而診斷為“雙眼上下瞼內(nèi)翻倒睫”，以穹隆縫線并灰線切開為術(shù)式行瞼內(nèi)翻矯正術(shù)。術(shù)后局部用妥布霉素滴眼液，妥布霉素地塞米松眼膏，并口服頭孢丙烯預(yù)防感染。術(shù)后第1天訴右眼外眥異物感。查體:右眼視力1.0，右眼上瞼瞼緣切口充血，睫毛未見倒入眼內(nèi)，角膜透明，熒光素鈉染色陰性。術(shù)后1周訴眼部異物感仍存在。查體:右眼視力1.0，角膜中央?yún)^(qū)上皮點(diǎn)狀缺損，未見浸潤(rùn)灶。局部滴用抗炎、抑制沙眼衣原體、促角膜上皮修復(fù)等滴眼液，癥狀稍好轉(zhuǎn)。術(shù)后1個(gè)月眼痛加劇，無意中發(fā)現(xiàn)視力下降。查體:右眼視力0.15，結(jié)膜輕度充血，角膜上皮混濁，中央?yún)^(qū)三角形缺損，約2mm×3mm×3mm大小，后彈力層皺褶，房水閃輝陰性，瞳孔對(duì)光反應(yīng)靈敏(圖1)。結(jié)膜囊分泌物細(xì)菌、真菌培養(yǎng)陰性。予伊曲康唑0.1 g 1次/d抗真菌，吲哚美辛25mg 3次/d止痛，托吡卡胺滴眼液2次/d擴(kuò)瞳，更換氧氟沙星滴眼液抗炎，重組牛堿性成纖維細(xì)胞滴眼液促進(jìn)上皮修復(fù)，角膜混濁及眼痛減輕，上皮缺損區(qū)仍存在。此后患者自行前往某?？漆t(yī)院就診，診斷為“角膜潰瘍”，先后予抗細(xì)菌、抗病毒、抗真菌治療;2周后因右眼異物感、疼痛加劇，視力進(jìn)一步下降，前房出現(xiàn)積膿(圖2)，轉(zhuǎn)入省級(jí)醫(yī)院。共焦顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)阿米巴滋養(yǎng)體，診斷為“棘阿米巴角膜炎”。用0.02%氯己定(洗必泰)、0.5%新霉素、0.4%甲硝唑滴眼液滴眼，并口服伊曲康唑0.2 g，1次/d，1個(gè)月后行穿透性角膜移植+前房重建術(shù)，術(shù)后持續(xù)使用氯己定及促進(jìn)角膜上皮修復(fù)滴眼液滴眼。1年后來我院復(fù)診，查體:右眼視力LP/20cm，右眼角膜移植片全部混濁，部分虹膜前粘連，余結(jié)構(gòu)無法窺清(圖3)。

圖1.術(shù)后1個(gè)月角膜上皮三角形缺損

圖2.病情持續(xù)發(fā)展，前房積膿

圖3.角膜移植術(shù)后

討論 棘阿米巴是一種自生生活原蟲，在自然界中普遍存在于水體、淤泥、塵土和腐敗植物中。外界條件不良時(shí)可形成包囊，抵抗力較強(qiáng)，對(duì)寒冷、干燥及各種抗微生物藥物具有很強(qiáng)的耐受性［1］，在適宜條件下脫囊成滋養(yǎng)體，侵犯眼、皮膚等［2］。

棘阿米巴角膜炎的發(fā)生與角膜外傷有關(guān)，在我國(guó)30%～40%棘阿米巴角膜炎為配戴角膜接觸鏡所致。城市患者以前者或洗澡游泳感染水中棘阿米巴包囊和滋養(yǎng)體多見［3］，但眼瞼手術(shù)后發(fā)生棘阿米巴角膜炎文獻(xiàn)中未見報(bào)道。本例的發(fā)生，我們認(rèn)為可能有以下原因:①雙眼上下瞼內(nèi)翻倒睫。West等［4］研究表明瞼內(nèi)翻是角膜上皮損傷、角膜混濁發(fā)生的最重要預(yù)測(cè)因子。致病性棘阿米巴滋養(yǎng)體主要通過角膜細(xì)胞表面表達(dá)的一種136000的甘露糖結(jié)合蛋白來黏附角膜上皮細(xì)胞［5］，而角膜的損傷可以導(dǎo)致甘露糖化蛋白表達(dá)水平的增高［6］，從而發(fā)生棘阿米巴角膜炎。②抗生素滴眼液對(duì)角膜的損傷。氨基糖苷類對(duì)角結(jié)膜上皮損害最明顯，其毒性作用按慶大霉素、新霉素、妥布霉素依次降低［7］。妥布霉素對(duì)角膜的毒性可產(chǎn)生淺層點(diǎn)狀角膜上皮病變，角膜上皮屏障的缺陷導(dǎo)致阿米巴滋養(yǎng)體的黏附浸潤(rùn)，侵入基質(zhì)層，引起劇烈的炎癥反應(yīng);此外滴眼液中防腐劑也對(duì)眼表造成損害，降低角膜細(xì)胞的增殖和活力，使上皮屏障受損，延遲傷口愈合［8］。高頻次、長(zhǎng)時(shí)間使用滴眼劑，破壞淚膜穩(wěn)定性及上皮細(xì)胞之間的緊密連接，并抑制細(xì)胞的有絲分裂，導(dǎo)致結(jié)膜、角膜上皮細(xì)胞損害。③患者在眼瞼切口愈合期內(nèi)，日常生活中眼部接觸生水，有可能導(dǎo)致阿米巴原蟲的黏附。

由于本例罕見，以致在診療過程中，因患者既往有沙眼、足癬史及眼瞼手術(shù)，一度誤診為沙眼、真菌性角膜炎及可能的眼瞼手術(shù)損傷等?；鶎俞t(yī)院由于檢測(cè)手段匱乏，臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺，極易造成誤診，應(yīng)引起足夠重視?？偨Y(jié)教訓(xùn)，我們認(rèn)為，因阿米巴具親神經(jīng)性，常侵犯神經(jīng)導(dǎo)致角膜神經(jīng)炎，引起患者放射狀疼痛。眼痛可與病變程度不成比例。在結(jié)膜囊細(xì)菌、真菌培養(yǎng)陰性后，結(jié)合劇烈眼痛，應(yīng)高度懷疑棘阿米巴角膜炎。采取角膜刮片查找阿米巴包囊，如檢測(cè)條件許可，推薦行角膜活檢或共焦顯微鏡檢查。

［1］劉家琦，李鳳鳴.眼科全書［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:328.

［2］李雍龍.人體寄生蟲學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:40-41.

［3］張恩英，徐克繼.近10年我國(guó)棘阿米巴角膜炎的進(jìn)展［J］.熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2004，4(1):103-105.

［4］West ES，Munoz B，Imeru A.由沙眼所致倒睫患者拔除睫毛與角膜混濁的相關(guān)性研究［J］.世界核心醫(yī)學(xué)期刊文摘:眼科學(xué)分冊(cè)，2006，2(5):21-21.

［5］Hurt M，Neelam S，Niederkorn J，et al.Pathogenic Acanthamoeba spp.secrete a mannose—induced cytolytic protein that correlates with the ability to cause disease［J］.Infect lmmun，2003，71(11):6243-6255.

［6］Jaison PL，Cao Z，Panjwani N.Binding of Acanthamoeba to correctedmannose-glycoproteins of corneal epithelium:effect of injury［J］.Curr Eye Res，1998，17(8):770-776.

［7］晏曉明.關(guān)注滴眼劑的眼表毒性［J］.中華眼科雜志，2005，41(5):387-389.

［8］葛玲，徐建江.防腐劑對(duì)眼表的損傷［J］.國(guó)際眼科縱覽，2007，31(5):318-320.