魏棟 郝潤(rùn)中 樊宏

順式阿曲庫(kù)銨是一種中時(shí)效非去化肌松藥，是阿曲庫(kù)銨的同分異構(gòu)體，主要通過(guò)hofmann途徑清除[1]，但無(wú)組胺釋放效應(yīng)，臨床上用于輔助氣管插管和維持肌肉松弛，對(duì)心血管系統(tǒng)影響較輕微，但和其它神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯劑一樣，術(shù)中需要監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌肉功能以滿足個(gè)體化劑量的要求。本研究通過(guò)觀察閉環(huán)肌松監(jiān)測(cè)給藥模式下不同年齡患者的肌松效應(yīng)，為老年患者使用順式阿曲庫(kù)銨提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇行擇期胃腸道手術(shù)患者40例為研究對(duì)象，根據(jù)年齡分為兩組，每組各20例，20～60歲為I組（青年組），年齡65歲及以上為II組（老年組）。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)其它肌松劑過(guò)敏，神經(jīng)肌肉疾病，肝腎功能異常，嚴(yán)重酸堿失衡，血漿電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂。

1.2 麻醉方法 全麻誘導(dǎo)以異丙酚2mg/kg,舒芬太尼0.4μg/kg,待意識(shí)消失后順式阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg,當(dāng)T1達(dá)到最大阻滯時(shí)插入氣管導(dǎo)管，術(shù)中機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓（PET CO2）在32～40mmHg。術(shù)中血?dú)夥治?，維持pH正常范圍。維持手術(shù)間室溫與患者體溫。麻醉維持使用丙泊酚6～8mg/kg·h，根據(jù)需要追加舒芬太尼。順式阿曲庫(kù)銨采用閉環(huán)肌松監(jiān)測(cè)及注射裝置輸入，維持T1<10%，關(guān)腹后根據(jù)需要停止輸入，不拮抗肌松。當(dāng)T1達(dá)到75%后評(píng)價(jià)呼吸狀態(tài)，根據(jù)需要術(shù)后拔管。

閉環(huán)肌松監(jiān)測(cè)：采用閉環(huán)肌松藥效監(jiān)測(cè)及注射裝置（廣西威利方舟科技有限公司），測(cè)定拇內(nèi)收肌誘發(fā)顫搐反應(yīng)的變化，對(duì)尺神經(jīng)行四個(gè)成串刺激(TOF),頻率為2Hz,電流35mA,間隔20s。設(shè)定誘導(dǎo)插管劑量為順式阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg，自動(dòng)加藥條件為T(mén)1恢復(fù)至10。分別記錄起效時(shí)間（給藥完畢到T1降為0的時(shí)間）、維持時(shí)間（給藥完畢到T1恢復(fù)到10的時(shí)間）、恢復(fù)指數(shù)（停止注射泵后肌松恢復(fù)過(guò)程中T1從25%恢復(fù)到75%的時(shí)間）和肌松藥的平均使用量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

兩組患者體重、術(shù)中體溫與pH值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均順利完成氣管插管，見(jiàn)表1。同I組相比，起效時(shí)間II組略長(zhǎng)(P<0.05)，維持時(shí)間II組較長(zhǎng)(P<0.05)，兩組的恢復(fù)指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。II組平均使用量比較少(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者的基本資料比較

表2 兩組肌松檢測(cè)記錄結(jié)果比較

3 討論

順式阿曲庫(kù)銨是一種新型中時(shí)效的具有喹啉鎓芐酯結(jié)構(gòu)的非去極化骨骼肌松弛劑[2]，在運(yùn)動(dòng)終板上與膽堿能受體結(jié)合，以拮抗乙酰膽堿的作用，從而產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性的神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯作用，其代謝產(chǎn)物主要在肝和腎清除，且不具有神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯作用。

老年患者由于肝腎代謝藥物能力下降和藥物分布容積相應(yīng)變小，使用肌松藥可能與年輕患者有所不同。聞大翔等[3]報(bào)道國(guó)人順阿曲庫(kù)銨ED95為0.056mg/kg，臨床誘導(dǎo)插管使用量可用2～3倍ED95劑量。在所有觀察組中，我們采用了大約3倍ED95劑量均順利完成氣管插管。但是老年患者使用順式阿曲庫(kù)銨的起效時(shí)間比青年組要延長(zhǎng)并且有顯著差異。Sorooshian等[4]比較順式阿曲庫(kù)銨在年輕患者和老年患者的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué),發(fā)現(xiàn)由于老年患者生物相平衡時(shí)間較長(zhǎng)而導(dǎo)致藥物起效時(shí)間較慢。老年患者的肌松藥維持時(shí)間比青年患者較長(zhǎng)，但兩組的恢復(fù)指數(shù)相比差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明老年人使用順式阿曲庫(kù)銨時(shí)要減少藥物總量，但是神經(jīng)肌肉的阻滯程度一旦自然恢復(fù)，其恢復(fù)的速度與使用的劑量無(wú)關(guān),老年患者也不受影響。影響非去極化肌松藥效能與代謝的因素有很多，比如年齡、體溫，如果老年人合并肝腎功能損害，則一些肌松藥的消除會(huì)受影響，而順式阿曲庫(kù)銨采用霍夫曼代謝，消除不受肝腎功能影響，并且本研究中對(duì)于所有患者都維持在生理狀態(tài)下的體溫，也排除了低體溫的影響。

在麻醉維持中采用了閉環(huán)肌松監(jiān)測(cè)和給藥裝置，它可以通過(guò)肌松監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)所得TOF數(shù)值與加藥模式相結(jié)合，平穩(wěn)的給藥，維持穩(wěn)定的肌松程度，且可以做到用藥具體化。

綜上所述，老年人使用順式阿曲庫(kù)銨時(shí)代謝比較穩(wěn)定，但與青年人相比起效較慢，維持時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中盡可能采用TOF監(jiān)測(cè)，盡量做到用藥具體化。

[1]Melloni C，Devivo P，Launo C，et al.Cisatracurium versus vecuronium: a comparative,double blind,randomized,multicenter study in adult patients under propofol/fentanyl/N20 anesthesia[J].Minerva Anestesiol，2006,72:299-308.

[2]方建軍,郭紀(jì)生,姜海燕.順式阿曲庫(kù)銨和羅庫(kù)溴銨的肌松恢復(fù)情況比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(8):113-114.

[3]聞大翔,陳錫明,杭燕南,等.國(guó)人順式阿曲庫(kù)銨的劑量反應(yīng)測(cè)定[J].中華麻醉學(xué)雜志,1999,19(7):395-397.

[4]Sorooshian SS，Stafford MA，Eastwood NB，et al.Pharmacokinetics and pharmacodynamics of cisatracurium in young and elderly adult patients[J].Anesthesiology，1996，84(5)：1083-1091.