賀艷輝

（湘潭縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 湘潭 411228）

胎頭位置異常中持續(xù)性枕橫位、枕后位是最常見的兩種，能占到頭位難產(chǎn)總數(shù)的68.63%[1]，成功的手轉(zhuǎn)胎頭術(shù)，為經(jīng)陰道分娩創(chuàng)造了條件，是降低剖宮產(chǎn)率的有效手段之一。現(xiàn)就我院近4年來手轉(zhuǎn)胎頭糾正枕式異常238例進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性資料分析方法，對(duì)2007年10月1日至2011年10月1日在本院分娩總數(shù)3513例，其中陰道分娩2178例，剖宮產(chǎn)1335例，陰道試產(chǎn)者中379例宮口擴(kuò)張進(jìn)入活躍期出現(xiàn)延長或停滯超過2h，給予人工破膜手摸矢狀縫及耳廓方向確診枕橫位或枕后位。我們隨機(jī)選擇238例，采用兩種手法分為A、B兩組進(jìn)行手轉(zhuǎn)胎頭，糾正胎方位，孕婦年齡20～38歲，平均27.3歲，初產(chǎn)婦193例，經(jīng)產(chǎn)婦45例，孕周37+4～41+5周，平均39+3周。其中枕橫位162例，枕位后位76例，宮口擴(kuò)張達(dá)4～5cm以上，先露部位于棘上1cm至棘下2cm。

1.2 手轉(zhuǎn)胎頭的條件

所有產(chǎn)婦需具備①無骨盆狹窄，無明顯頭盆不稱，頭盆四項(xiàng)總評(píng)分≥11分[2]（骨盆大小，胎兒體質(zhì)量、胎頭位置、產(chǎn)力強(qiáng)弱）。②宮頸擴(kuò)張進(jìn)入活躍期4～5cm后出現(xiàn)延緩或停滯，內(nèi)診檢查發(fā)現(xiàn)枕橫位或枕后位。③胎心良好，無胎兒宮內(nèi)窘迫，估計(jì)胎兒體質(zhì)量＜4000g。④產(chǎn)婦情況良好，無嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥，有堅(jiān)定的陰道試產(chǎn)的信心。⑤無前置胎盤，胎盤早剝。⑥術(shù)前簽署知情同意書。

1.3 方法

同意手轉(zhuǎn)胎頭術(shù)患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰，做陰道檢查以了解骨盆徑線，明確宮口擴(kuò)張情況，先露高低及胎方位，用觸摸胎頭顱縫及耳朵法明確胎方位，未破膜者先行人工破膜，238例產(chǎn)婦隨機(jī)分為A、B兩組，兩組患者年齡、胎次、胎兒體質(zhì)量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

A組方法：在宮縮間歇期，將右手食指與中指伸入陰道內(nèi)與矢狀縫平行，食指與中指成30°夾角，指端位于小囟門處，在宮縮時(shí)緩慢旋轉(zhuǎn)胎頭，右枕后位作順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°，左枕后位作逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)90°；枕橫位旋轉(zhuǎn)45°。同時(shí)，術(shù)者另一手可在腹壁外恥骨聯(lián)合上方幫助胎肩及胎背向前旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)成功后手不急于抽出，應(yīng)觀察胎兒有無隱性臍帶脫垂，胎頭位置有無回旋。若無，則等待2～3次宮縮后，胎頭固定于枕前位時(shí)將手指抽出。B組方法：宮縮間歇期右手伸入陰道內(nèi)，若胎頭位置低，與產(chǎn)道嵌合過緊，可上推胎頭使其松動(dòng)，但不宜超過坐骨棘平面；若宮縮乏力，可靜滴催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮；手進(jìn)入產(chǎn)道時(shí)，若產(chǎn)婦不能耐受，可給予丁卡因凝膠黏膜浸潤麻醉減少不適。宮縮間歇期拇指與其余四指自然分開，輕握住胎頭，如為右枕橫位則順時(shí)針轉(zhuǎn)45°至右枕前位，左枕橫位則逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)45°，右枕后位、左枕后位分別以同法旋轉(zhuǎn)90°，旋轉(zhuǎn)同時(shí)，助手雙手放在產(chǎn)婦腹壁一側(cè)，推動(dòng)胎肩及胎背向腹正中線旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)成枕前位后手暫不松開，待宮縮時(shí)囑產(chǎn)婦屈膝大腿緊貼腹壁，雙腿外展，屏氣用力促胎頭下降，等待2～3次宮縮，先露達(dá)棘下2cm后，最大徑線超過中骨盆平面，可停止旋轉(zhuǎn)，手術(shù)結(jié)束。囑產(chǎn)婦取胎兒背側(cè)俯臥位，左枕橫、左枕后行左側(cè)側(cè)俯臥位；右枕橫、右枕后行右側(cè)側(cè)俯臥位，床頭抬高40°～60°，側(cè)臥時(shí)產(chǎn)婦微躬腰部，含胸屈膝，將大腿上收至與產(chǎn)婦脊柱縱軸成90°角，腹前側(cè)壁貼向床墊，觀察30min～1h。若仍未見肛門松馳及排便感，則再次行內(nèi)診檢查，若枕式仍為異常，需重新評(píng)估轉(zhuǎn)位成功陰道分娩的可能性，對(duì)堅(jiān)定信心陰道試產(chǎn)者，并具備條件的產(chǎn)婦，進(jìn)行再次轉(zhuǎn)位，宮頸部分水腫可用手指擴(kuò)張宮口。當(dāng)胎心正常，產(chǎn)瘤形成達(dá)棘下3cm后，可產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩；若胎先露不再下降或產(chǎn)婦放棄再次轉(zhuǎn)位，則剖宮產(chǎn)分娩。

1.4 轉(zhuǎn)位成功的標(biāo)志

胎兒以枕前位自陰道自然分娩或助產(chǎn)分娩，轉(zhuǎn)位失敗的標(biāo)志為剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，均采用

SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 分娩方式

238例胎方位異常手轉(zhuǎn)胎頭者，其中枕橫位162例，枕后位76例，成功178例（其中枕橫位132例，枕后位46例），總成功率74.79%，枕橫位成功率81.48%，枕后位成功率60.53%，兩組比較如下表1。

表1 兩組手轉(zhuǎn)胎頭成功率比較

2.2 新生兒情況

新生兒出生體質(zhì)量2650～4100g，平均3520g，新生兒出生時(shí)評(píng)分：178例中有150例出生后1分鐘評(píng)分Apgar評(píng)分≥8分，有28例出生1分鐘Apgar評(píng)分6～7分，經(jīng)吸氧后5分鐘Apgar評(píng)分10分。

2.3 并發(fā)癥

178例手轉(zhuǎn)胎頭過程中，無1例臍帶脫垂，胎盤早剝，新生兒死亡，重度窒息。其中1例枕后位轉(zhuǎn)至枕前位，陰道自然分娩的巨大兒接產(chǎn)時(shí)產(chǎn)婦軟產(chǎn)道Ⅲ°裂傷，經(jīng)縫合愈合良好，助產(chǎn)分娩的38例中產(chǎn)鉗占30例，胎吸8例，其中產(chǎn)鉗助娩2例新生兒面部有壓痕，24h后消失，隨訪1年無遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 討 論

近10年來，我國的剖宮產(chǎn)率以驚人的速度增加，高剖宮產(chǎn)率使產(chǎn)科中青年醫(yī)師失去了處理頭位難產(chǎn)的技能，剖宮產(chǎn)率也因此繼續(xù)上升，形成惡性循環(huán)。提倡陰道分娩，提高處理頭位難產(chǎn)的能力已成為當(dāng)務(wù)之急[1]。臨產(chǎn)后，胎頭位置異常，如枕橫位、枕后位，常常因?yàn)樘ヮ^俯屈不良和內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻等引起相對(duì)頭盆不稱、產(chǎn)程停滯、宮縮乏力、先露下降受阻而導(dǎo)致難產(chǎn)，是頭位難產(chǎn)的主要原因[1]，徒手旋轉(zhuǎn)可以使枕橫位及枕后位變?yōu)檎砬拔?，有利于胎頭俯屈，使胎頭通過骨盆的徑線縮小，產(chǎn)程可以順利進(jìn)展，從而降低了剖宮產(chǎn)率[3]。因此，胎頭旋轉(zhuǎn)成功與否是能否由陰道分娩的關(guān)鍵，當(dāng)然也離不開產(chǎn)婦堅(jiān)定的陰道試產(chǎn)的決心。旋轉(zhuǎn)成功者，即使頭盆輕微不稱，也可能助產(chǎn)由陰道分娩，而旋轉(zhuǎn)失敗者即使頭盆相稱，也可能需行剖宮產(chǎn)術(shù)。旋轉(zhuǎn)胎頭時(shí)機(jī)選擇非常重要，臨產(chǎn)早期的枕橫位、枕后位多數(shù)將自然轉(zhuǎn)至枕前位分娩，不必過早干預(yù)，胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)的動(dòng)作是伴隨胎頭下降來完成的，因而選擇進(jìn)入活躍期處理枕式異常，才是旋轉(zhuǎn)胎頭的時(shí)機(jī)[4]。多種資料表明，宮口開大6～8cm，先露棘下1～2cm為最佳轉(zhuǎn)頭時(shí)機(jī)。

本資料手轉(zhuǎn)胎頭分為A、B兩種方法，A方法僅用兩手指，宮縮時(shí)協(xié)助胎頭旋轉(zhuǎn)，適合于胎先露達(dá)棘下1cm至棘下2cm的患者，對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)生的恐懼心理小，易于接受，且術(shù)者不受手大小及技術(shù)水平的限制，均能很快掌握，但對(duì)胎先露棘下1cm以上者，無法進(jìn)行，一是查不清枕式，二是無法有效觸及胎頭，不能幫助胎頭旋轉(zhuǎn)，故選取對(duì)象受限，總成功率較低。而B組方法不受先露高低限制，用手握住胎頭，宮縮間歇期大多數(shù)能將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位，缺點(diǎn)是施術(shù)者手需小巧，且具備產(chǎn)鉗及胎吸助娩的技術(shù)；同時(shí)要求產(chǎn)婦必須有堅(jiān)持陰道分娩的信心，產(chǎn)力需足夠，才能配合屏氣用力，推動(dòng)胎頭下降。但若胎頭不能下降至棘下2cm，仍有可能回轉(zhuǎn)至原位，這時(shí)讓產(chǎn)婦取胎背側(cè)俯臥位，床頭抬高40°～60°，利用胎兒本身重力，羊水浮力與子宮收縮力的合力作用，使胎方位從枕后位、枕橫位逐步旋轉(zhuǎn)至枕前位，等待30min～1h，靜滴催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮，只要產(chǎn)婦及家屬同意繼續(xù)試產(chǎn)，胎心正常的情況下，在第二次轉(zhuǎn)位后絕大部分能從產(chǎn)道分娩。綜上所述，體位改變配合手轉(zhuǎn)胎頭糾正胎位異常，必要時(shí)產(chǎn)鉗或胎吸助娩，更有效地提高了成功率，降低了剖宮產(chǎn)率，減少了母嬰并發(fā)癥，提高了圍產(chǎn)質(zhì)量，值得積極分階段推廣應(yīng)用，即在住院醫(yī)師中推廣A種手法，主治及以上級(jí)別醫(yī)師推廣B種手法。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:193.

[2] 張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社,2003:444.

[3] 凌羅達(dá),顧美禮.難產(chǎn)[M].重慶:重慶出版社,2000:321-334.

[4] 邱要兒.頭位難產(chǎn)采用徒手胎兒旋轉(zhuǎn)術(shù)的時(shí)機(jī)探討[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2001,17(10):637.