孫晶珠 王 婷 董萬慧

甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院(蘭州，730000)

人工流產(chǎn)術(shù)作為避孕失敗的補(bǔ)救措施已被廣泛應(yīng)用。手術(shù)雖簡單，但常給受術(shù)者帶來緊張、疼痛及其他不適，影響婦女的身心健康。近年來人工流產(chǎn)多采用異丙酚聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)痛，以減輕受術(shù)者的疼痛，但存在不良反應(yīng)多及費(fèi)用高等問題。本院將咪唑安定聯(lián)合瑞芬太尼用于人工流產(chǎn)術(shù)鎮(zhèn)痛，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2007年8月～2010年12月在本院門診自愿要求行無痛人工流產(chǎn)術(shù)者540例，隨機(jī)分為兩組，每組270例。平均年齡31(18～44)歲，孕次1～6次;產(chǎn)次0～4次;停經(jīng)時(shí)間6～10周;體重40～67kg。術(shù)前血尿常規(guī)及出凝血時(shí)間無異常，無藥物過敏史。

1.2 方法

術(shù)前均禁食水4h，排空膀胱后入室，取膀胱結(jié)石位，常規(guī)給予低流量吸氧，靜脈滴注生理鹽水250ml。觀察組緩慢靜脈注射咪唑安定0.1～0.13mg/kg+瑞芬太尼1.0μg/kg，受術(shù)者意識淡漠后，開始手術(shù)操作。對照組緩慢靜脈注射異丙酚1.2mg/kg+芬太尼1.0μg/kg，受術(shù)者入睡后，開始手術(shù)操作。兩組均由麻醉師給藥并監(jiān)護(hù)。手術(shù)由專業(yè)婦科醫(yī)師操作。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

1.3.1 監(jiān)測指標(biāo) 監(jiān)測術(shù)前、術(shù)中和術(shù)畢血壓(BP)、心率(HR)、脈搏、血氧飽和度(SPO2)。術(shù)中每分鐘監(jiān)測1次，分別記錄BP、SPO2、HR值。術(shù)后5min監(jiān)測1次，作為手術(shù)后最后值。術(shù)中 BP＜70mmHg(9.33KPa)為低血壓，予以快速補(bǔ)液或升壓藥糾正。HR＜50次/min，視為心動過緩，給予阿托品提高心率。SPO2＜90%視為呼吸抑制，抬高受術(shù)者下頜，仍未改善則改面罩給氧。

1.3.2 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果 鎮(zhèn)痛效果［1］:①顯效為受術(shù)者安靜入睡或意識喪失，完全無痛;②有效為受術(shù)者術(shù)中輕微疼痛，或有皺眉、握拳等動作，但基本安靜;③無效為受術(shù)者術(shù)中疼痛明顯，大聲呻吟。鎮(zhèn)靜效果分5級:I級為清醒，定向力好;II級為瞌睡，表情淡漠;III級為閉目，可喚醒;IV級為入睡，輕推可醒;V 級 入睡，不能推醒［2］。

1.3.3 人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)判定標(biāo)準(zhǔn) 輕度:僅有輕微惡心、嘔吐;中度:惡心、伴有嘔吐，面色蒼白，大汗淋漓;重度:上述癥狀伴有心動過緩、心律不齊、血壓下降。

1.3.4 術(shù)中出血量及子宮收縮情況 出血量測定用容積法，所收集的血液(除胚胎)用量杯測量。子宮收縮情況根據(jù)術(shù)前、術(shù)后的宮腔深度觀察。

1.3.5 麻醉情況 觀察麻醉起效時(shí)間，清醒時(shí)間，用藥到手術(shù)結(jié)束時(shí)間，自行離開手術(shù)床時(shí)間。

1.3.6 手術(shù)過程中滿意度評分 使用數(shù)字模擬評分法(NRS10分法)。0分很不滿意，10分非常滿意。由受術(shù)者、檢查者、記錄者分別對手術(shù)滿意程度評分，術(shù)畢待受術(shù)者完全清醒，詢問是否愿意向朋友推薦或自己再用此方法行人工流產(chǎn)術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS10.0軟件，兩組計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn);組間均數(shù)比較采用單向方差分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組對象年齡、體重、孕次及妊娠時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.2 監(jiān)測指標(biāo)

觀察組圍術(shù)期生命指征變化不大;而對照組術(shù)中的BP、SPO2、HR明顯低于術(shù)前及術(shù)后的值(P＜0.05)。兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組對象圍術(shù)期生命指征變化(±s)

表1 兩組對象圍術(shù)期生命指征變化(±s)

△與術(shù)前、術(shù)后比較P＜0.05 *與對照組比較P＜0.05

項(xiàng) 目 時(shí)間 觀察組(n=270)對照組(n=270)心率(次/min) 術(shù)前82.90 ±11.80 82.30 ±8.00術(shù)中 81.70 ±12.60* 73.90 ±1.70△術(shù)后 81.80 ±12.70 80.80 ±9.20收縮壓(kPa) 術(shù)前 14.74±2.57 14.75±2.79術(shù)中 14.68 ±2.54* 13.41 ±2.57△術(shù)后 14.72 ±2.55 14.62 ±2.91血氧飽和度(%) 術(shù)前 99.40±0.90 98.44±0.72術(shù)中 98.90 ±0.70* 90.74 ±1.03△術(shù)后99.30 ±1.80 97.55 ±0.64

2.3 鎮(zhèn)痛效果

觀察組270例中達(dá)到II級鎮(zhèn)靜70例(25.9%)，III級 147 例 (54.4%)，Ⅳ 級 53 例(19.6%);而對照組270例中，54例(20%)達(dá)到III級鎮(zhèn)靜，而216例(80%)達(dá)到Ⅴ級鎮(zhèn)靜。兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明觀察組鎮(zhèn)靜深度低于對照組。

2.4 麻醉情況

從表2可見，觀察組麻醉起效時(shí)間及自行離床時(shí)間短于對照組，其術(shù)后定向力恢復(fù)迅速，兩組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而手術(shù)時(shí)間無差異。鎮(zhèn)痛方面觀察組顯效246例(91.1%)，有效24例(8.9%)，而對照組顯效 244 例(90.4%)，有效26例(9.6%)。兩組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.5 人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)情況

觀察組中僅有3例有輕度反應(yīng)，而對照組有10例出現(xiàn)輕度反應(yīng)。兩組均無中度及以上反應(yīng)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組對象麻醉情況比較(±s)

表2 兩組對象麻醉情況比較(±s)

*與對照組比較P＜0.05

項(xiàng) 目 觀察組(n=270)對照組(n=270)麻醉起效時(shí)間(s) 41.2 ±3.60*45.10 ±4.80注藥到手術(shù)結(jié)束時(shí)間(min) 4.80 ±2.30 5.50 ±2.10自行離床時(shí)間(min) 5.36 ±2.30*6.42 ±2.40

2.6 術(shù)中出血量和子宮收縮情況

觀察組術(shù)中出血量為 12.20 ±5.74ml，而對照組為12.50 ±5.80ml。觀察組術(shù)前子宮深度為9.88±0.98cm，術(shù)后縮小 1.69 ±0.47cm，而對照組術(shù)前為9.84 ±0.96cm，術(shù)后縮小 1.68 ±0.40cm。兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.7 手術(shù)滿意度評分

觀察組的受術(shù)者、術(shù)者、記錄者滿意度評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其中觀察組97%以上的受術(shù)者愿意向朋友推薦或再次避孕失敗而使用此方法;對照組僅有62%有以上意愿，其中有38%的受術(shù)者認(rèn)為麻醉過深怕發(fā)生意外。

表3 兩組對象手術(shù)滿意度評分比較(分，±s)

表3 兩組對象手術(shù)滿意度評分比較(分，±s)

*與對照組比較P＜0.05

組別 受術(shù)者 術(shù)者 記錄者觀察組 9.93 ±0.25* 9.88 ±0.39* 9.82 ±0.44*對照組7.24 ±2.33 9.25 ±1.91 8.37 ±1.83

2.8 不良反應(yīng)

觀察組BP、SPO2、HR在術(shù)中有所下降，但術(shù)后很快恢復(fù)正常，而對照組術(shù)中BP、SPO2、HR下降明顯，其中有2例SPO2下降88%，經(jīng)面罩吸氧，加大氧流量，上抬下頜后很快恢復(fù)正常。術(shù)后出現(xiàn)惡心，但無嘔吐。

3 討論

目前丙泊酚聯(lián)合芬太尼靜脈麻醉作為首選的無痛人工流產(chǎn)麻醉方法，具有速效、短效、操作簡便、無蓄積級嚴(yán)重不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，但對宮頸無明顯松弛作用，也無緩解子宮平滑肌痙攣性收縮作用，鎮(zhèn)痛不完善。芬太尼還增加迷走神經(jīng)張力，因而不能完全避免人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)的發(fā)生［3］。因其作用時(shí)效長于手術(shù)時(shí)間的需要，導(dǎo)致恢復(fù)時(shí)間延長而并非十分理想，且受術(shù)者處于全麻狀態(tài)，存在嘔吐、誤吸危險(xiǎn)，術(shù)中時(shí)有肢體不自主運(yùn)動影響操作，偶有呼吸抑制的發(fā)生，需要嚴(yán)格的呼吸管理。

本研究觀察組將咪唑安定聯(lián)合瑞芬太尼用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)中是應(yīng)用了清醒鎮(zhèn)靜法［4］。清醒鎮(zhèn)靜手術(shù)檢查作為一項(xiàng)新技術(shù)，在歐美國家得到普遍發(fā)展。在我國已應(yīng)用于臨床，如:牙科手術(shù)、“細(xì)胞刀”手術(shù)等，而在人工流產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用少見。咪唑安定是一種麻醉誘導(dǎo)劑，主要成分為咪唑侖鹽酸鹽。靜脈注射血漿蛋白結(jié)合率96%，分布半衰期10min，不會導(dǎo)致任何活性成分蓄積，具有肌肉松弛作用［5］。小劑量應(yīng)用具有良好的抗焦慮、鎮(zhèn)靜和順行遺忘作用，且具有起效快、治療指數(shù)寬、對心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)影響小等優(yōu)點(diǎn)。在門診小手術(shù)中小劑量的咪唑安定聯(lián)合瑞芬太尼能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果。

瑞芬太尼是最新的短效阿片受體激動劑。起效迅速，靜脈注射1min即迅速達(dá)到血腦平衡，作用時(shí)間短，消除快，半衰期為3～10min，重復(fù)用藥無蓄積作用，術(shù)后恢復(fù)快。用于門診小手術(shù)麻醉，受術(shù)者精神、運(yùn)動系統(tǒng)恢復(fù)更快，更安全。

本研究結(jié)果表明，咪唑安定聯(lián)合瑞芬太尼為人工流產(chǎn)提供了有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，且術(shù)中BP、SPO2、HR較術(shù)前降低不明顯。無一例心動過緩和低血壓出現(xiàn)。說明觀察組的方法對心血管的影響是適度的，另外，尤其是滿意度及推薦和再次應(yīng)用的愿望較高。

所有對象在術(shù)后觀察，30min內(nèi)均已完全恢復(fù)清醒，但由于咪唑安定作用殘余時(shí)間較長，術(shù)后應(yīng)置受術(shù)者平臥位，繼續(xù)監(jiān)測直至其達(dá)到離院評分標(biāo)準(zhǔn)［6］，方可出院。

綜上所述，本研究結(jié)果證明咪唑安定聯(lián)合瑞芬太尼應(yīng)用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)中，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果好，清醒快，不良反應(yīng)少，恢復(fù)快，醫(yī)患滿意度高的特點(diǎn)。同時(shí)也是安全、廉價(jià)的，值得臨床應(yīng)用。

1 何仁亮，敖興亮，林金兵，等.丙泊酚復(fù)合麻醉對人工流產(chǎn)手術(shù)患者鎮(zhèn)痛和康復(fù)的影響［J］.中國臨床康復(fù)，2003，7(14):21－26.

2 Wilson E，David A.Mackenzie ，et al.Sedation during spinal anesthesia:comparson of propofol and midazolam.［J］Br T Anaesh，1990，64(1):48.

3 公文華，王雪芹，張鵬.間苯已酚配伍用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)的臨床評價(jià)［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2006，22(8):496－498.

4 Freeman MI.Sedation and monitoring for gastrointestinal endoscopy［M］.//Yamade T，Alpers D，Laine L.Textbook of gastroenteroloey.3rd.Philadelphia:Lippincott，1999:2655－2667.

5 徐叔云.中華臨床藥物學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:562－563.

6 肖金仿，林春水，梁仕偉.靜脈復(fù)合無痛人流病人離院標(biāo)準(zhǔn)的探討［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2002，18(4):225.