朱文元，廖昆靈，姜 莉，劉 芹，唐明君，王 莉

(貴陽市第二人民醫(yī)院金陽醫(yī)院檢驗(yàn)科，貴州貴陽550000)

隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，血栓與止血分析技術(shù)得到很大提高，不同型號(hào)不同檢測(cè)原理的自動(dòng)化凝血儀在國內(nèi)逐步得到廣泛使用，許多大中型醫(yī)院擁有多臺(tái)凝血儀已是普遍現(xiàn)象，由于檢測(cè)儀器的原理、型號(hào)、試劑、校準(zhǔn)品、檢測(cè)程序、保養(yǎng)計(jì)劃等不盡相同，就形成了不同的檢測(cè)系統(tǒng)。不同檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)同一份標(biāo)本的同一項(xiàng)目測(cè)定結(jié)果差異有多大，是否具有可比性，是否會(huì)影響臨床的診斷和治療，是值得我們關(guān)注和解決的問題。本研究參照美國國家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)于2002年頒布的EP9-A2文件[1]，即《用患者樣本進(jìn)行方法學(xué)比對(duì)及偏倚評(píng)估》的要求，對(duì)本科室采用的不同廠家、不同檢測(cè)原理的兩臺(tái)凝血分析儀對(duì)患者新鮮血漿測(cè)定凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)結(jié)果進(jìn)行比對(duì)和偏倚評(píng)估，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 材 料

1.1.1 標(biāo)本來源 2010年3月3日至3月26日收集68例本院住院患者新鮮血漿標(biāo)本(無溶血、無黃疸、無脂濁)，其中包括高、中、低值，盡可能寬的分布在儀器允許檢測(cè)范圍內(nèi)，特別是要覆蓋醫(yī)學(xué)決定水平(Xc)。受檢血漿以109 mmol/L枸櫞酸鈉1：9抗凝，3 000 r/min離心10 min，取上層乏血小板血漿用于檢測(cè)。

1.1.2 儀器與試劑 由美國貝克曼庫爾特公司的ACL-7000全自動(dòng)凝血分析儀及原裝配套試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品組成的檢測(cè)系統(tǒng)為比較方法(X)；由法國思塔高公司的Start-4半自動(dòng)凝血分析儀、美國太平洋公司提供配套試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品組成的檢測(cè)系統(tǒng)為實(shí)驗(yàn)方法(Y)。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本檢測(cè) 按照EP9-A2文件要求，檢測(cè)前對(duì)儀器進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)并做好室內(nèi)質(zhì)控工作。室內(nèi)質(zhì)控在控的條件下，在同一個(gè)工作日選擇住院患者標(biāo)本至少8個(gè)(其中包括高、中、低值)，每份標(biāo)本分別在兩臺(tái)凝血分析儀上同時(shí)進(jìn)行雙份重復(fù)測(cè)定，測(cè)定順序按照1→8及8→1進(jìn)行，上述步驟重復(fù)5 d以上(不連續(xù))，記錄每一項(xiàng)目的測(cè)定結(jié)果(Xij和Yij)。

1.2.2 離群值檢驗(yàn) 計(jì)算每份標(biāo)本測(cè)定結(jié)果的均值(Xi和Yi)，每份標(biāo)本重復(fù)測(cè)定值間差值的絕對(duì)值(DXi和DYi)及兩種方法測(cè)定結(jié)果均值間的差值(Yi-Xi)，按照EP9-A2文件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行方法內(nèi)和方法間離群值檢驗(yàn)。

1.2.3 比較方法(X)測(cè)定范圍的檢驗(yàn) 用實(shí)驗(yàn)方法與比較方法的相關(guān)系數(shù)(r)粗略估計(jì)X的分布范圍是否合適，如r≥0.975(或r2≥0.95)，則認(rèn)為X分布范圍合適，直線回歸統(tǒng)計(jì)的斜率和截距可靠。

1.2.4 計(jì)算線性回歸方程 Y=bX+a。

1.2.5 計(jì)算方法間的系統(tǒng)誤差 根據(jù)臨床使用要求，將各項(xiàng)目給定的醫(yī)學(xué)決定水平代入回歸方程，計(jì)算Y與X之間的系統(tǒng)誤差(SE)和相對(duì)偏倚(SE%)，SE=|Y-X|；SE%=(SE/Xc)×100% 。

1.3 臨床判斷標(biāo)準(zhǔn) 以方法學(xué)比較評(píng)估的SE%小于1/2美國臨床實(shí)驗(yàn)室修正法規(guī)(CLIA'88)允許總誤差(TEa)作為臨床可接受標(biāo)準(zhǔn)[2-3]；以醫(yī)學(xué)決定水平處的系統(tǒng)誤差來判斷兩個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)測(cè)定結(jié)果是否具有可比性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)測(cè)定結(jié)果的統(tǒng)計(jì)采用兩樣本均數(shù)的配對(duì)t檢驗(yàn)，并進(jìn)行相關(guān)與回歸分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有數(shù)據(jù)分析均在Excel 2003軟件上進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 新鮮血漿測(cè)定結(jié)果比較 Start-4檢測(cè)系統(tǒng)測(cè)定新鮮血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)結(jié)果高于ACL-7000檢測(cè)系統(tǒng)測(cè)定結(jié)果，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.01)；同時(shí)，二者測(cè)定PT、APTT結(jié)果的相關(guān)性良好，r＞0.975，說明X的分布范圍合適，回歸方程的斜率和截距可靠，可以用它們?nèi)ス烙?jì)Y與X間的SE。結(jié)果見表1。

2.2 Start-4檢測(cè)系統(tǒng)可接受性能評(píng)價(jià) 將每個(gè)項(xiàng)目的Xc[4]代入各自相應(yīng)的回歸方程，計(jì)算Y、SE、SE%。以SE%＜1/2 CLIA'88 TEa為臨床可接受性能的判斷標(biāo)準(zhǔn)，判斷Start-4檢測(cè)系統(tǒng)測(cè)定結(jié)果的可比性，結(jié)果見表2。

表1 兩個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)測(cè)定新鮮血漿PT、APTT結(jié)果比較（±s，s）

表1 兩個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)測(cè)定新鮮血漿PT、APTT結(jié)果比較（±s，s）

項(xiàng)目 例數(shù) 檢測(cè)系統(tǒng) P 相關(guān)與回歸PT(s)APTT(s)68 68 ACL-7000檢測(cè)系統(tǒng)15.8±6.2 36.6±16.9 Start-4檢測(cè)系統(tǒng)16.8±6.4 38.9±16.4＜0.01＜0.01 r值0.9869 0.9808標(biāo)準(zhǔn)誤1.0327 3.2094線性回歸方程Y=1.0214x+0.7054 Y=0.9565x+3.9278

表2 醫(yī)學(xué)決定水平處Start-4檢測(cè)系統(tǒng)可接受性能評(píng)價(jià)（±s,s）

表2 醫(yī)學(xué)決定水平處Start-4檢測(cè)系統(tǒng)可接受性能評(píng)價(jià)（±s,s）

項(xiàng)目PT(s)Y APTT(s)Xc 11 15 20 35 45 90 11.94 16.03 21.13 37.40 46.97 90.01 SE 0.94 1.03 1.13 2.41 1.97 0.01 SE%8.55 6.84 5.67 6.87 4.38 0.01 1/2 CLIA'88(%)7.5 7.5 7.5 7.5 7.5 7.5臨床評(píng)價(jià)不接受接受接受接受接受接受

3 討 論

實(shí)現(xiàn)同級(jí)醫(yī)院常規(guī)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果互認(rèn)，對(duì)于合理有效利用衛(wèi)生資源，降低患者就診費(fèi)用，簡(jiǎn)化就醫(yī)環(huán)節(jié)，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)[5-6]，解決群眾“看病貴、看病難”具有重要意義。要達(dá)到這個(gè)要求顯然必須實(shí)現(xiàn)和完善同室不同檢測(cè)系統(tǒng)間對(duì)同一項(xiàng)目測(cè)定結(jié)果的可比性，否則，同級(jí)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室間的結(jié)果互認(rèn)便無從談起。同時(shí)，檢驗(yàn)結(jié)果的量值溯源和不同檢測(cè)系統(tǒng)測(cè)定結(jié)果的可比性也是ISO/15189(醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室-質(zhì)量和能力的專用要求)的重要技術(shù)要素，并強(qiáng)調(diào)比對(duì)試驗(yàn)是實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確度溯源和檢驗(yàn)結(jié)果可比性的重要途徑[7]。為此，本次研究參照EP9-A2文件進(jìn)行試驗(yàn)系統(tǒng)與比較系統(tǒng)測(cè)定結(jié)果的可比性探討。

本次研究選擇美國貝克曼ACL-7000凝血分析儀作為比較方法，因?yàn)樵搩x器使用原裝進(jìn)口配套試劑、質(zhì)控品、定標(biāo)品，構(gòu)成了一個(gè)完整的檢測(cè)系統(tǒng)，該儀器定期保養(yǎng)維護(hù)，定期校準(zhǔn)，精密度良好，測(cè)定結(jié)果準(zhǔn)確，并參加全國和全省室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，兩年以來成績(jī)皆為優(yōu)良，具有較好的量值溯源性，可作為試驗(yàn)系統(tǒng)比較的目標(biāo)。將法國思塔高Start-4凝血分析儀作為實(shí)驗(yàn)方法，因該儀器使用年限較長(zhǎng)，用太平洋公司試劑，主要用于門急診標(biāo)本測(cè)定。表1結(jié)果顯示，兩個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)測(cè)定PT、APTT的結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.01)，但兩者相關(guān)性良好，r＞0.975。

從臨床可接受性能評(píng)價(jià)來看，PT在Xc低值處的SE%＞1/2 CLIA'88 TEa，中值和高值處的SE%＜1/2 CLIA'88 TEa，說明Start-4凝血分析儀測(cè)定PT的準(zhǔn)確性只有部分符合臨床要求。影響PT測(cè)定結(jié)果差異的因素很多，如儀器型號(hào)、檢測(cè)原理、凝固終點(diǎn)判讀的方法以及凝血活酶試劑的種類和質(zhì)量(敏感性)等。為了減少室間PT測(cè)定結(jié)果差異及提高報(bào)告的可比性，世界衛(wèi)生組織(WHO)提出用國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)作為PT標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告的一種方式，尤其是在患者口服華法林類抗凝藥物治療監(jiān)控時(shí)，應(yīng)報(bào)告INR值[8]。另外，APTT在醫(yī)學(xué)決定水平處的SE%＜1/2 CLIA'88 TEa，與比較方法具有可比性。說明Start-4凝血分析儀測(cè)定APTT的結(jié)果差異為臨床可接受。APTT主要用于內(nèi)源性凝血因子活性篩查、肝素抗凝監(jiān)測(cè)及狼瘡抗凝因子檢測(cè)等，理論上，不同的APTT試劑、不同的激活時(shí)間對(duì)凝血因子缺陷、對(duì)肝素和狼瘡抗凝物質(zhì)的敏感性是不同的，但文獻(xiàn)報(bào)道各家不一。據(jù)郭惠等[9]報(bào)道，使用不同檢測(cè)原理的兩臺(tái)凝血儀(磁珠法和散射光比濁法)和不同的激活劑(鞣花酸和高嶺土)測(cè)定APTT結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而據(jù)顏存糧等[10]報(bào)道，使用檢測(cè)原理基本相同的兩臺(tái)凝血儀和不同的APTT試劑測(cè)定APTT結(jié)果存在顯著差異。本研究結(jié)果顯示，不同檢測(cè)原理的兩臺(tái)凝血分析儀測(cè)定APTT結(jié)果具有較好的一致性，可能與使用的激活劑均為鞣花酸有關(guān)的緣故，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大范圍(儀器、試劑、病例種類等)研究。但鞣花酸作為固定濃度的化學(xué)制劑，可能有利于標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)施[10]。要強(qiáng)調(diào)的是，兩檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)有明顯濁度的新鮮血漿標(biāo)本測(cè)定結(jié)果的差異仍較大，因?yàn)锳CL-7000全自動(dòng)凝血分析儀采用的是散射光比濁法，受濁度影響較大，而Start-4半自動(dòng)凝血分析儀采用磁珠法，測(cè)定PT、APTT結(jié)果基本不受濁度干擾，但與操作人員的熟練程度有關(guān)。所以，要保證在日常工作中兩臺(tái)凝血分析儀測(cè)定結(jié)果仍具有較好的一致性，除定期對(duì)儀器進(jìn)行比對(duì)外，還要求每個(gè)操作人員熟練掌握并嚴(yán)格按照儀器的SOP文件進(jìn)行操作，必須做好每日、每周、每季度、每年的保養(yǎng)維護(hù)工作。

綜上所述，當(dāng)同一實(shí)驗(yàn)室擁有兩個(gè)及以上不同檢測(cè)系統(tǒng)測(cè)定同一項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)定期(每半年)或必要時(shí)(如儀器檢修、更換試劑及定標(biāo)血漿批號(hào)等)對(duì)其檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，當(dāng)比對(duì)結(jié)果差異超過允許誤差范圍的應(yīng)采取相應(yīng)的改進(jìn)措施[11]，重復(fù)上述步驟重新比對(duì)，直至比對(duì)結(jié)果符合質(zhì)量要求。這樣既提高了儀器的運(yùn)行效率，又保證了檢測(cè)結(jié)果的一致性。對(duì)正確指導(dǎo)出凝血、血栓性疾病的診斷、治療和療效觀察具有重要意義。

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[6]衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)工作的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕108號(hào),2010：6-29.

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