劉麗莉，王東林，王 超

(海南省人民醫(yī)院超聲科，海南 ?？?570311)

跟腱是人體最強大的肌腱之一，能承受很大的張力，但跟腱斷裂臨床上并不少見。跟腱斷裂是一種嚴重影響下肢活動的損傷，多見于喜好體育運動者。臨床上對急性閉合性跟腱斷裂的診斷常常會遇到困難，易造成誤診、漏診，延誤治療時機。筆者通過對2008年7月至2011年7月我院收治的27例急性閉合性跟腱斷裂患者的臨床及超聲資料進行分析，旨在探討高頻超聲在急性閉合性跟腱斷裂中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2008年7月至2011年7月本院門、急診及住院患者，均經(jīng)超聲診斷并行手術(shù)治療的急性閉合性跟腱斷裂27例，其中男19例，女8例。均為單側(cè)，其中左側(cè)11例，右側(cè)16例。年齡17～49歲，平均35.4歲。致傷原因：打籃球、網(wǎng)球、羽毛球、排球共計18例，樓梯踩空2例，高處跳下2例，跳舞2例，賽跑1例，跳繩1例，踢傷1例。病史1.5～72 h。

1.2 儀器與方法 應(yīng)用Alokaα-10彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～13 MHz?；颊呷「┡P位，雙小腿暴露，雙足自然下垂于檢查床沿外，探頭置于跟腱上，與跟腱垂直，行縱向、橫向及動態(tài)探測掃查，必要時做肌肉的舒縮運動實驗，同時與健側(cè)進行對比掃查。觀察患側(cè)跟腱連續(xù)性、損傷部位、跟腱內(nèi)部結(jié)構(gòu)聲像圖特征及跟腱的活動情況，記錄數(shù)據(jù)采集圖像。將27例急性閉合性跟腱斷裂的患者高頻超聲檢查結(jié)果與手術(shù)結(jié)果進行對比。

2 結(jié) 果

27例患者均為急性閉合性跟腱損傷，超聲診斷完全跟腱斷裂24例，部分跟腱斷裂3例。均經(jīng)手術(shù)證實，術(shù)中所見損傷程度和損傷部位與超聲診斷相符。

2.1 正常跟腱超聲特點 縱向掃查時，超聲圖像顯示跟腱呈均勻一致的中等回聲細纖維狀結(jié)構(gòu)，周圍有兩條光滑的強回聲線包繞（見圖1），上連腓腸肌及比目魚肌，下達跟骨，上、下界邊緣清晰。橫向掃查時，超聲圖像顯示跟腱起始部表現(xiàn)為橢圓形的高回聲，中段呈卵圓形或略不對稱卵圓形斑點狀較強回聲，腱止點表現(xiàn)為橢圓形或月牙形的高回聲，有清楚邊界。

2.2 跟腱完全斷裂的超聲特點 縱向掃查時，患側(cè)跟腱較健側(cè)腫脹增粗，回聲強弱不均，跟腱回聲連續(xù)性中斷，形成兩個不規(guī)則的斷端，斷端分離，斷端間可見低回聲區(qū)或無回聲區(qū)（見圖2）。橫向掃查時，跟腱橫徑增大，接近斷裂端時逐漸出現(xiàn)回聲不均勻或降低，到達斷端間隙血腫處時，可見不規(guī)則低回聲區(qū)或無回聲區(qū)，繼續(xù)向遠端掃查則又逐漸出現(xiàn)腫脹的腱組織影像。

圖1 正常跟腱

圖2 跟腱完全斷裂

圖3 跟腱部分斷裂

2.3 跟腱部分斷裂的超聲特點 縱向掃查時，患側(cè)跟腱局部腫脹，跟腱纖維部分連續(xù)性中斷，部分連續(xù)性好，斷裂處可見低回聲區(qū)，跟腱邊緣不光滑。橫向掃查時，損傷處跟腱腫脹，周邊不光滑，跟腱內(nèi)回聲強弱不均，見圖3。

2.4 動態(tài)觀察 縱向掃查的同時，進行擠捏小腿三頭肌試驗，可以觀察到近端斷腱隨同肌肉的被動運動而向心移動，斷端間隙增寬，完全斷裂時遠端斷腱無運動，部分斷裂時遠端斷腱被部分殘存未斷裂纖維牽拉可有微弱運動。踝關(guān)節(jié)主動背伸運動時，遠端斷腱隨背伸而做離心運動，兩斷端間距離增大，完全斷裂時近端斷腱沒有被牽拉，保持不動；部分斷裂時，未斷裂的肌纖維可被拉直，近端斷腱被部分殘存未斷裂纖維牽拉。被動跖屈時，斷端距離縮短，但難以使斷端完全對合，斷端間仍有間隙。

3 討論

跟腱由腓腸肌與比目魚肌腱混合而成，其近端起自小腿中下1/3，遠段止于跟骨結(jié)節(jié)，平均厚度4～6 mm，寬12～15 mm[1-2]。跟腱由較粗的縱行膠原纖維和致密結(jié)締組織構(gòu)成。跟腱中下部即跟腱附著點以上2～6 cm處[3]，血液供應(yīng)較差，該處是跟腱斷裂最常見的部位，本組中18例斷裂位置位于該部位。急性閉合性跟腱斷裂多系跟腱處于緊張狀態(tài)時，受到垂直方向的間接暴力使相關(guān)肌肉在某種姿勢下強力收縮，超過肌腱所能承受的限度或扭傷所致。

跟腱斷裂根據(jù)受傷時間長短可分為新鮮損傷（急性期）和陳舊性損傷：新鮮斷裂多表現(xiàn)為肌腱纖維回聲的不連續(xù)和周圍低回聲的小血腫，陳舊性斷裂多表現(xiàn)為腱纖維紊亂或腱纖維增粗、回聲增強，與周圍組織界限不清[4]。根據(jù)損傷嚴重程度分為部分斷裂和完全性斷裂：主要表現(xiàn)為跟腱纖維部分或完全性連續(xù)中斷，縱向掃查的同時，進行擠捏小腿三頭肌試驗，可以觀察到近端斷腱隨同肌肉的被動運動而向心移動，兩斷端間的間隙增寬，跟腱部分斷裂時遠端斷腱因部分殘存纖維牽拉可出現(xiàn)微弱運動，跟腱完全斷裂時則無運動。踝關(guān)節(jié)主動背伸運動時，遠端斷腱隨背伸而做離心運動，兩斷端間距離增大，完全斷裂時近端斷腱無運動，部分斷裂時，未斷裂的肌纖維可被拉直。被動跖屈時，斷端距離縮短，但難以使斷端完全對合，斷端間仍有間隙。

臨床上開放性跟腱損傷較易診斷，而閉合性跟腱損傷有時因踝關(guān)節(jié)尚有屈功能而被漏診、誤診，要明確閉合性跟腱斷裂診斷及損傷的準確位置比較困難，而早期準確的診斷則對指導外科手術(shù)有重要意義。雖然MRI、CT等跟腱檢查可以彌補臨床的不足，但高頻超聲能清晰顯示皮下組織、跟腱、腱膜及鄰近組織結(jié)構(gòu)，可在急性期分辨有無跟腱斷裂、跟腱斷裂程度及部位、斷端間距及形態(tài)，斷端鄰近結(jié)構(gòu)的損傷狀況，實時觀察肌肉及肌腱的運動情況，為臨床提供準確的診斷信息，對手術(shù)亦有重要的指導意義[5-7]。

超聲作為影像學檢查手段，有經(jīng)濟、快速并能為臨床提供較準確診斷依據(jù)的優(yōu)勢，為臨床手術(shù)提供指導。因此，高頻超聲可作為急性閉合性跟腱斷裂首選的影像學檢查技術(shù)。

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