肖長長，葛南海，駱九源，陳漫漫，楊小劍

（東莞市厚街醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 東莞 523945）

尿路感染是僅次于呼吸道感染的常見感染性疾病，據(jù)報道：全球每年約有1.5億例的尿路感染患者，約消耗60億美元的醫(yī)療費用[1]?？股貜V泛應用，導致尿路感染病原菌對抗生素的耐藥性不斷增加[2]。同時，各個國家、地區(qū)及醫(yī)療機構(gòu)抗生素使用習慣的不同，導致尿路感染病原菌的構(gòu)成及耐藥性具有明顯的地區(qū)差異[3-4]。筆者分析2009年12月至2010年12月東莞市厚街鎮(zhèn)環(huán)岡社區(qū)衛(wèi)生服務站與東莞市厚街醫(yī)院住院患者中段尿培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，并比較社區(qū)門診與醫(yī)院住院患者尿路感染病原菌的分布特點及耐藥性差異，以期為尿路感染患者抗生素的使用提供依據(jù)，報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年12月至2010年12月尿路感染患者132例作為研究對象，培養(yǎng)出病原菌株86例，陽性率為65.15%。其中社區(qū)尿路感染患者(社區(qū)組)34例，男16例，女18例，平均 (40.55±12.63)歲，醫(yī)院尿路感染患者(醫(yī)院組)52例，男19例，女33例，平均(45.36±13.72)歲?；A情況包括：妊娠12例、泌尿系結(jié)石23例、糖尿病19例、腦卒中后遺癥35例、冠心病5例、慢性阻塞性肺疾病3例、貧血10例、惡性腫瘤3例、腎功能不全6例、合并低蛋白血癥12例、帕金森病4例。

1.2 社區(qū)與醫(yī)院尿路感染診斷標準[3]及耐藥率計算 社區(qū)尿路感染標準：住院前或住院48 h以內(nèi)發(fā)生的尿路感染；醫(yī)院尿路感染標準：住院超過48 h發(fā)生的尿路感染，患者發(fā)生感染直接與上次住院有關。耐藥率=(中度敏感菌株+耐藥菌株)/總菌株數(shù)。

1.3 方法 兩組患者均清洗外陰，留取患者清晨第1次中段尿，及時送東莞市厚街醫(yī)院檢驗。參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》，接種血瓊脂平板做細菌計數(shù)。

1.4 培養(yǎng)基與藥敏紙片 為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品，藥敏紙片包含藥物：青霉素、氨芐青霉素、苯唑青霉素、氧哌嗪青霉素、阿莫西林/棒酸、頭孢唑啉、紅霉素、復方新諾明、左氧氟沙星、環(huán)丙氟哌酸、亞胺硫霉素(泰能)、嗎啉惡酮、慶大霉素、氯霉素、克林霉素、四環(huán)素、利福平、萬古霉素、奎奴普丁/達福普丁。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，組間比較進行卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 社區(qū)與醫(yī)院尿路感染病原菌分布比較 社區(qū)組與醫(yī)院組培養(yǎng)的病原菌均以大腸桿菌、糞腸球菌屬及奇異變形桿菌為主，但3種菌所占比例不同。社區(qū)組檢出5種病原菌，醫(yī)院組檢出13種病原菌。社區(qū)組病原菌分布以革蘭氏陰性菌為主，占85.29%，其中大腸桿菌占67.65%，奇異變形桿菌占14.71%，銅綠假單胞菌占2.94%；革蘭氏陽性球菌占14.71%，其中糞腸球菌占11.76%，金黃色葡萄球菌占2.94%。醫(yī)院組革蘭氏陰性菌占69.23%，大腸桿菌所占比例明顯下降，為42.31%，奇異變形桿菌占11.54%，而銅綠假單胞菌所占比例有所上升，為5.77%，其他病菌占9.62%；革蘭氏陽性球菌占26.93%，其中金黃色葡萄球菌所占比例明顯上升，為9.62%。醫(yī)院組還同時培養(yǎng)出了肺炎克雷伯桿菌、鮑曼溶血不動桿菌、小腸結(jié)腸炎耶爾森菌、熒光/惡臭假單胞菌、肺炎鏈球菌、溶血葡萄球菌、屎腸球菌、白色念珠菌，見表1。

表1 社區(qū)組與醫(yī)院組尿路感染患者病原菌分布特點比較

2.2 社區(qū)組與醫(yī)院組革蘭陰性菌耐藥性比較 社區(qū)組與醫(yī)院組革蘭氏陰性菌對青霉素類、氨基糖苷類、β-內(nèi)酰胺類、復方新諾明的耐藥性比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；對于第一代頭孢菌素類、喹諾酮類抗生素，醫(yī)院組的耐藥率高于社區(qū)組(P＜0.01)，見表2。將培養(yǎng)結(jié)果中病原菌耐抗生素的菌株計數(shù)，按對19種抗生素耐藥情況分成三組：耐0～5種、耐5～10種、耐15種以上，并分別對兩組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計比較，發(fā)現(xiàn)社區(qū)組耐藥0～5種抗生素菌株多于醫(yī)院組(P＜0.01)，醫(yī)院組耐藥5～10種抗生素菌株多于社區(qū)組(P＜0.01)，而兩組耐藥15種以上抗生素菌株差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表2 社區(qū)組與醫(yī)院組尿路感染患者革蘭陰氏性菌耐藥率比較

表3 社區(qū)組與醫(yī)院組尿路感染患者革蘭陰性菌耐藥菌種數(shù)比較

2.3 社區(qū)組與醫(yī)院組革蘭氏陽性菌及真菌耐藥性比較 社區(qū)組較醫(yī)院組耐藥率低，因感染例數(shù)較少，不做統(tǒng)計學處理，見表4。

表4 社區(qū)組與醫(yī)院組尿路感染患者革蘭陽性菌耐藥分布比較

3 討 論

尿路感染仍以細菌占絕大多數(shù)，而真菌、衣原體、支原體僅占少數(shù)。和10余年前比較，革蘭氏陰性菌仍占細菌性感染的絕大多數(shù)[5-6]，本文統(tǒng)計占75.53%，其中以大腸桿菌最為常見，國內(nèi)統(tǒng)計大腸桿菌占60%～70%[7]，本文統(tǒng)計大腸桿菌占65.33%。

本文研究結(jié)果揭示社區(qū)組與醫(yī)院組尿路感染患者分離出的病原菌菌群分布有所不同，社區(qū)組以革蘭氏陰性菌占多數(shù)，以大腸桿菌尤為常見，但醫(yī)院組大腸桿菌的感染比例下降。醫(yī)院尿路感染致病菌菌種多、耐藥性廣，筆者認為存在以下原因：(1)廣泛、不合理使用抗菌藥物，導致菌群失調(diào)，從而使條件致病菌產(chǎn)生；(2)在抗菌藥物的選擇作用下，病原菌的致病性產(chǎn)生了變異；(3)導尿管的使用及泌尿系統(tǒng)的其他侵入性操作、應用免疫抑制劑、患者合并癥等均增加了罹患尿路感染的風險，文獻也支持這一觀點[8-10]，應引起臨床醫(yī)生注意。

第一代頭孢菌素類、喹諾酮類抗生素的普遍使用，增加了醫(yī)院病原菌耐藥性，表2中兩組病原菌對第一代頭孢菌素類、喹諾酮類抗生素耐藥性差異充分說明，對于醫(yī)院使用率很高的抗菌藥，醫(yī)院尿路感染的病原菌耐藥比例有所增加，說明醫(yī)院現(xiàn)在使用的抗菌藥不應靠臨床經(jīng)驗選擇，需對尿路感染病原菌經(jīng)常進行檢測，并制定合適的治療方案，防止和減少耐藥菌的產(chǎn)生，提高治療的臨床效果。

總之，尿路感染是社區(qū)和醫(yī)院常見的疾病，治療上常常來不及等病原學檢查及藥敏試驗結(jié)果，需先經(jīng)驗性用藥。因此，明確病原菌的來源，總結(jié)本地區(qū)病原菌的構(gòu)成特點和耐藥菌的變化規(guī)律，了解本地區(qū)抗菌藥物的使用習慣，對臨床正確選擇藥物有重要的指導意義。

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