吳 忠，李海嶸

(海南省人民醫(yī)院心內(nèi)科，海南 ?？?570208)

電解質(zhì)紊亂是廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者在日常工作中經(jīng)常遇到的一類代謝紊亂，鉀離子紊亂更是因其兇險(xiǎn)的并發(fā)癥被大家所關(guān)注，而在所有并發(fā)癥中，尤以心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥為甚。對(duì)于鉀離子紊亂所引發(fā)的各種常見(jiàn)心律失常，相信各級(jí)臨床工作者都是熟練掌握及從容應(yīng)對(duì)的，然而正因如此，對(duì)于一些通常認(rèn)為是其他原因所造成的心律失?？赡茈y于與電解質(zhì)紊亂聯(lián)系起來(lái)，導(dǎo)致錯(cuò)失很多早期干預(yù)的大好時(shí)機(jī)。筆者就工作中遇到的一例低鉀血癥相關(guān)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯與大家分享，一是拋磚引玉，希望同道提出更多、更容易忽視的相關(guān)臨床現(xiàn)象供大家探討，二則與各位同道共勉，在科學(xué)認(rèn)知的道路上不斷學(xué)習(xí)，不斷進(jìn)步。

1 病例簡(jiǎn)介

患者女性，39歲，于2010年9月28日入院?；颊呷朐? d前無(wú)明顯誘因突然意識(shí)喪失發(fā)作1次，伴雙眼上視、上肢抽搐呈強(qiáng)直發(fā)作，伴有小便失禁，持續(xù)數(shù)分鐘左右自行緩解，十余分鐘后神志轉(zhuǎn)清，但不能回憶發(fā)作當(dāng)時(shí)情況，入院前1 d上述癥狀再發(fā)兩次，伴雙眼上翻，時(shí)有肢體抽搐、小便失禁，病程中無(wú)發(fā)熱、頭痛，無(wú)精神異常，無(wú)偏側(cè)肢體乏力、麻木，無(wú)構(gòu)音不清，吞咽困難?；颊呷朐呵?個(gè)月有剖宮產(chǎn)病史。體格檢查：血壓110/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率70次/min，神志清楚?？诮菬o(wú)歪斜，頸軟，雙肺呼吸音清，心界不大，心音正常，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，肝脾不大，雙下肢不腫，四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出。入院急查化驗(yàn)提示血鉀為2.82 mmol/L，入院心電圖提示完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(見(jiàn)圖1)，入院后有意識(shí)喪失發(fā)作1次，發(fā)作時(shí)心電圖提示室性心動(dòng)過(guò)速(見(jiàn)圖2)，予電復(fù)律后終止。患者糾正低鉀血癥后復(fù)查心電圖恢復(fù)正常心電圖(見(jiàn)圖3)，意識(shí)喪失未再發(fā)作。

圖1 患者入院時(shí)心電圖

圖2 患者意識(shí)喪失發(fā)作時(shí)心電圖

圖3 患者糾正低鉀血癥后心電圖

2 討 論

血漿鉀濃度低于3.5 mmol/L稱為低鉀血癥。低鉀血癥常出現(xiàn)兩種狀態(tài)：一種是體內(nèi)鉀分布異常，細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致血清鉀低，細(xì)胞內(nèi)不缺鉀。另一種是機(jī)體總鉀含量(體鉀)缺乏，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度均降低?；颊呷朐呵?個(gè)月有剖宮產(chǎn)，術(shù)后飲食差，低鉀血癥病因考慮與攝入不足相關(guān)。低鉀血癥時(shí)可出現(xiàn)各種心律失常，其中以室性心律失常最常見(jiàn)，嚴(yán)重缺鉀時(shí)可發(fā)生昏迷、室速、室顫，該患者意識(shí)喪失考慮與低鉀血癥引起的室性心動(dòng)過(guò)速相關(guān)。然而，一般寬QRS波群多出現(xiàn)于高血鉀，高血鉀可改變心室內(nèi)的傳導(dǎo)。血鉀從輕度到嚴(yán)重升高，QRS波群可彌漫增寬像右束支阻滯、左束支阻滯或雙束支阻滯[1]。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，低血鉀可引起高度房室傳導(dǎo)阻滯，偶可引起心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。而臨床上低血鉀引起心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者極為罕見(jiàn)。本例患者入院心電圖提示完全性右束支阻滯，而當(dāng)?shù)外浹Y糾正時(shí)同時(shí)伴有束支傳導(dǎo)阻滯的糾正。復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)[2-3]，其發(fā)生機(jī)制可能為：①低鉀時(shí)細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，細(xì)胞外鉀降低，細(xì)胞內(nèi)鉀濃度增高，膜電位負(fù)值增大，產(chǎn)生過(guò)“極化阻滯”；②血鉀過(guò)低時(shí)，心肌細(xì)胞對(duì)鉀的通透性下降，鉀外流減少，細(xì)胞膜呈“極化不全”狀態(tài)，使動(dòng)作電位[0]相上升速度及幅度降低，導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯；③低鉀時(shí)迷走神經(jīng)張力增高；④嚴(yán)重缺鉀的病例，心臟可呈“缺鉀性心肌炎”，其心臟有局限性壞死，肌纖維斷裂和間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，也引起心臟傳導(dǎo)阻滯。

鉀是生命所必需的重要電解質(zhì)之一，在臨床診療過(guò)程中，對(duì)于快速性室性心律失常中是否存在電解質(zhì)紊亂應(yīng)該引起高度重視，因右束支傳導(dǎo)阻滯預(yù)后常為良性，故對(duì)右束支傳導(dǎo)阻滯是否同時(shí)合并電解質(zhì)紊亂卻常常被忽視，該病例為日后工作中對(duì)右束支傳導(dǎo)阻滯是否同時(shí)伴低鉀血癥的早期診斷、避免惡性心律失常事件的發(fā)生起重要警示作用。同時(shí)，該患者血鉀水平在2.82 mmol/L即發(fā)生了嚴(yán)重的室性心律失常事件，導(dǎo)致心源性暈厥發(fā)作，若搶救不及時(shí)就會(huì)威脅生命安全。本例與經(jīng)驗(yàn)中重度低鉀血癥(血鉀＜2.5 mmol/L)更易發(fā)生心律失常認(rèn)識(shí)不同，更提醒我們應(yīng)對(duì)輕-中度低鉀血癥給予高度重視，及時(shí)防范惡性心律失常發(fā)生，確?；颊呱踩?/p>

[1]馬向榮.臨床心電圖學(xué)詞典[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,1988：1-45.

[2]山東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院.實(shí)用心電圖學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,1979：325.

[3]金紹民,朱培仙,虞孟言.低血鉀引起房室傳導(dǎo)阻滯6例報(bào)告[J].中華心血管病雜志,1987,15(4)：227.